Причины нормоцитарной анемии

Эта группа анемий чаще всего вызывает диагностические сложности.

Причины нормоцитарной анемии:

  • Кровопотеря
    • Острая или подострая кровопотеря до возникновения дефицита железа.
  • Воспаление
    • Гнойный процесс.
    • Инфекционный эндокардит.
    • Туберкулёз.
    • Заболевания соединительной ткани (например, ревматоидный артрит, ревматическая полимиалгия).
  • Злокачественное новообразование
    • Диссеминированный рак.
    • Вытеснение костного мозга: миелома, лейкоз, метастазы рака, миелофиброз (часто сопровождает лейкоэритробластная анемия).
  • Хроническая почечная недостаточность
  • Апластическая анемия
  • Эндокринные заболевания
    • Гипотиреоз.
    • Гипопитуитаризм.
    • Болезнь Аддисона.
  • Недостаточность питания
    • Недостаточное потребление белка с пищей.
    • Цинга.
    • Гемолитические анемии
    • Вследствие внутренних дефектов эритроцитов:
      • наследственный сфероцитоз и эллиптоцитоз;
      • патологические варианты гемоглобина; серповидно-клеточная анемия;
      • ферментативные дефекты (например, недостаточность пируваткиназы).
    • Вследствие внешних воздействий:
      • аутоиммунные лекарственные гемолитические анемии (как правило, на фоне недостаточности глюкозо-6-пируватдегидрогеназы);
      • холодовая гемоглобинурия;
      • гиперспленизм;
      • синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (например, на фоне септицемии)

Анамнез и осмотр

Диагноз, как правило, удаётся поставить по сопутствующим симптомам. Острая кровопотеря очевидна. Скрытое кровотечение обсуждалось выше. В среднем и пожилом возрасте нормоцитарную анемию часто вызывают злокачественные новообразования. Нередко опухоль не даёт собственной симптоматики. Единственными признаками могут быть слабость, лихорадка, потеря массы тела и анемия. Обязателен осмотр живота для исключения объёмных образований в брюшной полости и увеличения лимфатических узлов.

Во всех случаях нормоцитарной анемии необходимо исключать хроническую почечную недостаточность. В этих случаях нередко больные предъявляют жалобы на полиурию и никтурию, а при осмотре обнаруживают пигментацию и артериальную гипертензию.

Умеренная нормоцитарная анемия возникает при микседеме, гипофизарной и надпочечниковой недостаточности. Данные заболевания диагностируют обычно по классическим симптомам, однако крайне важно помнить о них при анемии неясной этиологии.

Инфильтрация костного мозга, например, при миеломе, обычно вызывает боли в костях и нередко патологические переломы. Тромбоцитопения проявляется кровоизлияниями и пурпурой. При миелофиброзе практически всегда возникает спленомегалия.

Гемолиз можно предположить при наличии в анамнезе желтухи без потемнения мочи. При врождённом сфероцитозе или аутоиммунной гемолитической анемии, как правило, возникает спленомегалия. Наследственный сфероцитоз подозревают при наличии в семейном анамнезе анемии. Нередко больной уже желтушен, а рецидивирующие гемолитические кризы сопровождают усиление желтухи. Часто формируются пигментные жёлчные камни, вызывающие обструктивную желтуху.

У детей аутоиммунная гемолитическая анемия обычно связана с вирусными инфекциями, а у взрослых — с такими заболеваниями, как системная красная волчанка, лимфома и хронический лимфолейкоз. Любая длительно существующая спленомегалия способна провоцировать развитие анемии вследствие гиперспленизма.

При остром внутрисосудистом гемолизе наблюдают гемоглобинурию. Пароксизмальную ночную гемоглобинурию характеризует гемоглобинурия при пробуждении, которую может сопровождать боль в животе или паховой области. При пароксизмальной Холодовой гемоглобинурии острый внутрисосудистый гемолиз происходит в ответ на воздействие низких температур.

Пациенты с недостаточностью глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы, как правило, выходцы с Карибских островов или из стран Средиземноморья. Заболевание наследуется сцеплено с Х-хромосомой. Клиническую картину характеризует развитие острого гемолиза после приёма лекарственных средств или бобов (фавизм). Возникает желтуха и гемоглобинурия. Иногда приступу предшествует острый инфекционный процесс. Гемолиз способны провоцировать самые различные препараты, включая противомалярийные средства, сульфаниламады, нитрофураны, обезболивающие и сульфоны.

При апластической анемии пациенты обращаются к врачу по поводу собственно анемии или инфекционного заболевания на фоне нейтропении. При расспросе следует выяснить факт применения таких лекарственных средств, как хлорамфеникол или химических веществ, например производные бензола (бензол и его гомологи). Отравление свинцом (редкая патология) сопровождается развитием анемии, и об этой причине необходимо помнить у маленьких детей. Также подобные отравления встречают на отдельных видах производств.

Серповидно-клеточную анемию, как правило, диагностируют ещё в раннем детстве. Для клинической картины характерны анемия и кризы, сопровождаемые болью в костях и суставах, в животе, лихорадкой и инсультами. Хотя у детей селезёнка увеличивается часто, у взрослых спленомегалия выражена меньше из-за неоднократных инфарктов селезёнки во время серповидноклеточных кризов. Как правило, присутствует небольшая желтушность, более яркая во время криза. Часто обнаруживают кардиомегалию и выслушивают систолический шум. Нередко на ногах возникают язвы.

Описано большое число наследственных ферментативных дефектов эритроцитов, которые часто вызывают гемолитическую желтуху. Наиболее распространена недостаточность пируваткиназы, наследуемая по аутосомнорецессивному типу. Заболевание манифестирует обычно в детстве. Степень тяжести гемолиза различна. Часто присутствует желтушность, спленомегалия и незначительное увеличение размеров печени. О наследственных ферментативных дефектах эритроцитов следует помнить у всех детей и подростков при наличии врождённого гемолиза и отсутствии сфероцитоза.

Методы исследования

Исследование периферической крови нередко позволяет определить тип анемии. При наследственном сфероцитозе обнаруживают сфероциты, также их в небольшом количестве часто выявляют при аутоиммунных гемолитических анемиях. Выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз свидетельствуют об инфильтрации костного мозга или диссеминации рака. При хронической почечной недостаточности могут быть акантоциты, а при поражении печени — кодоциты. Ретикулоцитоз всегда говорит об острой кровопотере или гемолизе. Базофильное окрашивание характерно для недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и отравления свинцом. Тельца Хайнца (преципитаты гемоглобина) возникают при гемолизе на фоне дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и при некоторых наследственных дефектах гемоглобина, дестабилизирующих его молекулы (например, Hb Koln и Hb Zurich). Тельца Хауэлла—Жолли формируются при гипоспленизме, характерном для целиакии, при которой анемия обусловлена недостаточностью многих компонентов питания. Инфильтрацию костного мозга миеломными клетками часто сопровождает образование неустойчивых агрегатов из эритроцитов за счёт парапротеинов. Для картины вытеснения костного мозга также характерен лейко-, эритробластный рисунок: нормобласты, незрелые лейкоциты и тромбоцитопения. Снижение числа лейкоцитов наблюдают при апластической анемии и алейкемическом лейкозе, в то время как при почечной недостаточности, диссеминации опухолевого процесса и инфекционных заболеваниях развивается лейкоцитоз.

Целесообразно определить СОЭ. Увеличение СОЭ не происходит при микседеме, гипопитуитаризме или кровопотере, не связанной со злокачественным новообразованием. СОЭ повышено при многих других заболеваниях. Очень высокий показатель характерен для миеломы и заболеваний соединительной ткани, например ревматической полимиалгии и полиартериита.
Гемолиз можно заподозрить на основании сфероцитоза, желтухи (повышение непрямого билирубина), ретикулоцитоза, повышения концентрации уробилиногена в моче и спленомегалии. Дальнейшие исследования, нацеленные на поиск причины гемолиза, обсуждены ниже.

Обязательна рентгенография органов грудной клетки. Рентгенография позволяет обнаружить метастазы в лёгкие, рак лёгких, метастазы миеломы и рака в кости рёбер, увеличение паратрахеальных лимфоузлов и лимфатических узлов ворот лёгких (лимфома или туберкулёз), туберкулёзное поражение ткани лёгких. Правосторонний плевральный выпот с высоким стоянием одного купола диафрагмы позволяет заподозрить печёночный или поддиафрагмальный абсцесс, хотя обычно диагностика данных заболеваний основана на совсем других симптомах. При рентгенологическом исследовании костей возможно обнаружение метастазов рака и инфильтрации костного мозга.

В моче могут появляться эритроциты и лейкоциты, что свидетельствует о мочевой инфекции или гломерулонефрите. Стойкая микрогематурия крайне подозрительна в отношении рака почки или мочевого пузыря. Хронические заболевания почек обычно сопровождаются протеинурией. Важен посев мочи, так как стерильная моча в сочетании с лейкоцитурией заставляет думать о туберкулёзе почек. Такие изменения в моче требуют дальнейшего исследования, включая определение уровня мочевины крови и внутривенную пиелографию.

Опухоли ЖКТ часто бывают малосимптомными; нередко в кале содержится скрытая кровь. Для исключения злокачественного поражения необходимо проведение гастроскопии, колоноскопии или рентгенологического исследования с контрастом. Однако анемия на фоне кровопотери обычно носит гипохромный характер.
Как правило, лейкоз и миелому удаётся обнаружить по анализу аспирата из костного мозга, однако в некоторых случаях апластической анемии, миеломы, метастатического поражения костей и миелофиброза необходимо выполнение биопсии костного мозга.

При необходимости оценивают функциональные печёночные пробы, анализы на системную красную волчанку, гипотиреоз и гипопитуитаризм.
Подозрение на гемолиз по клиническим данным или на основании желтухи и ретикулоцитоза влечёт за собой целую серию дополнительных исследований. Диагноз гемолиза подтверждают повышением концентрации уробилиногена в моче и кале, а также снижением уровня гаптоглобина в плазме. Кроме того, уменьшение времени полувыведения меченных хромом эритроцитов пациента также свидетельствует о гемолизе. Выполнение этого исследования целесообразно только в отсутствие кровотечения.

Проба на осмотическую стойкость при наследственном сфероцитозе выявляет снижение устойчивости эритроцитов в гипотоническом растворе, в меньшей степени подобные изменения обнаруживают при аутоиммунных гемолитических анемиях. Непрямой антиглобулиновый тест положителен в большинстве случаев рецидива хронической аутоиммунной гемолитической анемии. При острой аутоиммунной гемолитической анемии положительный результат пробы можно ожидать только у половины пациентов. Дальнейший ход обследования при гемолитической анемии зависит от клинической картины. При аутоиммунной гемолитической анемии наличие антител к ДНК говорит в пользу диагноза системной красной волчанки. Биопсия увеличенных лимфатических узлов позволяет диагностировать лимфому, хронический лимфолейкоз, впервые проявившихся анемией. Серповидноклеточную анемию диагностируют в ходе пробы на выработку серповидноклеточных эритроцитов и при электрофорезе гемоглобина. Кроме того, электрофорез позволяет обнаружить все аномальные варианты гемоглобина. Можно определить активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и других ферментов эритроцитов, включая активность пируват киназы, дефект которых служит причиной некоторых вариантов врождённых несфероцитарных гемолитических анемий. При пароксизмальной холодовой гемоглобинурии обнаруживают антитела Доната—Ландштайнера. а при пароксизмальной ночной гемоглобинурии положительны результаты проб с кислым гемолизином и сахарозой.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА