Одышка

У пациента с одышкой может не быть цианоза, но у пациента с цианозом всегда есть одышка. Как диагностировать одышку и цианоз?

Одышка — распространённый симптом многих заболеваний дыхательной и сердечнососудистой систем. Мышечно-скелетные, неврологические и другие системные нарушения, например анемия, также могут вызывать одышку. Важно получить от пациента чёткий ответ, что он понимает под одышкой, так как некоторые люди применяют этот термин для описания боли в грудной клетке или сердцебиения. Иногда пациенты также определяют неприятное ощущение при повышении усилий при дыхании. Некоторые включают в этот термин любое состояние, при котором требуется усиление работы дыхательных мышц, даже не вызывающее неприятных ощущений. На практике для большинства врачей понятие «одышка» не включает гиперпноэ при метаболическом ацидозе и тахипноэ при возбуждении. Однако гиперпноэ само по себе опасно, и такое разделение зачастую произвольно.

Механизм возникновения одышки

Механизм формирования чувства нехватки воздуха ясен не до конца. Возможно, его легче всего понять на примере острого отёка лёгких, при котором застойные явления в лёгочных венах вызывают отёк лёгких и гипоксию, мощные стимулы для одышки. Ортопноэ при левожелудочковой недостаточности связано с повышением венозного возврата в положении лёжа, что увеличивает застой в лёгочных венах, снижая комплайнс лёгких и провоцируя отёк слизистой оболочки бронхов. Одышку напряжения при хронической сердечной недостаточности объяснить сложнее, её нельзя объяснить только изменением напряжения газов крови, так как у многих пациентов с одышкой отсутствует гиперкапния или гипоксия. Удивительно, но при хронической сердечной недостаточности нет прямой связи между одышкой и степенью застоя в лёгких. Помимо изменений показателей газового состава крови и pH, одышка связана со стимуляцией внутрилёгочных рецепторов, рецепторов дыхательной мускулатуры и с поддержанием определённого уровня вентиляции.

Классификация одышки

Существует множество классификаций одышки. Удобная с практической точки зрения классификация основана на характере начала и развитии симптоматики. Данная классификация представлена во врезке 6-1. Со стороны лёгких одышка обусловлена, в первую очередь, обструкцией дыхательных путей, снижением лёгочного объёма и эластичности лёгких. К наиболее важным сердечно-сосудистым патологиям относят повышение давления в левом предсердии и эмболию лёгочной артерии.

Врезка 6-1. Классификация одышки в зависимости от клинических характеристик

Одышка с быстрым началом

1. Лёгочная.

• Острый бронхит.
• Пневмония.
• Пневмоторакс.
• Бронхиальная астма.
• Попадание инородного тела в дыхательные пути.

2. Сердечно-сосудистая.

• Острая левожелудочковая недостаточность.
• Эмболия лёгочной артерии.
• Тампонада перикарда.
• Высокогорная местность.

3. Психогенная.

4. Метаболическая.

• Диабетический кетоацидоз.
• Уремия.
• Отравления.

Одышка, нарастающая в течение нескольких недель

1. Лёгочная.

• Плевральный выпот.
• Опухоль (включая раковый лимфангиит).
• Инфильтрация лёгких и фиброз.
• Туберкулёз.

2. Сердечно-сосудистая.

• Сердечная недостаточность.
• Анемия.
• Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии.

3. Нейромышечная.

• Миастения.

Медленно прогрессирующая одышка

1. Лёгочная.

• Хронический бронхит.
• Эмфизема.
• Пневмокониоз.
• Диффузный фиброз лёгких.

2. Сердечно-сосудистая.

• Сердечная недостаточность.
• Рецидивирующая тромбоэмболия лёгочной артерии.

3. Механическая.

• Выраженное ожирение.
• Анкилозирующий спондилит.
• Склеродермия.

Одышка с быстрым началом

Постановка диагноза больному с жалобами на быстрое развитие одышки может вызвать некоторые трудности. При опросе основное внимание следует уделить быстроте начала, наличию и характеристикам любой сопутствующей боли и анамнезу заболевания.

Тяжёлая одышка с внезапным началом может быть при пневмотораксе или эмболии лёгочной артерии. В первом случае пациент может испытывать колющую боль на стороне пневмоторакса. Обширный пневмоторакс обусловливает смещение средостения. Эмболия лёгочной артерии, как правило, бывает у пациентов с определёнными факторами риска. По анамнезу и клинической картине её достаточно легко отличить от пневмоторакса. Массивную эмболию нередко сопровождает давящая боль в грудной клетке, связанная, вероятно, с острой перегрузкой сердца и ишемией миокарда. При осмотре выявляют артериальную гипотонию, цианоз и ритм галопа. На ранних стадиях клинические изменения в лёгких, как правило, не обнаруживают. Возбуждение, гипоксия и стимуляция рецепторов растяжения лёгочных артерий ещё больше усиливают одышку. При внезапной одышке или стридоре, особенно у детей, необходимо исключение аспирации инородного тела. Иногда бывают признаки коллабирования доли лёгкого, однако осмотр малоинформативен, поэтому показана рентгенография органов грудной клетки.

Тяжёлая одышка, развивающаяся в течение 1—2 ч, вероятнее всего связана с бронхиальной астмой или левожелудочковой недостаточностью. Причинами левожелудочковой недостаточности выступают инфаркт миокарда, поражение митрального или аортального клапанов, пароксизм нарушений сердечного ритма. Как правило, бронхиальную астму легко дифференцировать от левожелудочковой недостаточности, опираясь на данные анамнеза о предыдущих астматических приступах, отсутствие боли в грудной клетке и патологических сердечных шумов. Однако иногда дифференциальная диагностика вызывает затруднения, особенно если левожелудочковая недостаточность сопровождается сухими свистящими хрипами. Тяжёлую одышку способна вызвать пневмония, особенно на фоне хронического бронхита. Как правило, диагноз удаётся поставить правильно, ориентируясь на плевральную боль, кашель с гнойной мокротой, а также перкуторные и аускультативные признаки уплотнения лёгкого.

Сложно диагностировать тампонаду перикарда. Часто бывает чёткий анамнез предшествующей лихорадки в сочетании с болью за грудиной, уменьшающейся при наклоне вперёд. Однако иногда тампонада происходит быстро и бессимптомно, особенно если она связана со злокачественным поражением перикарда (рак лёгкого). Для тампонады перикарда характерны артериальная гипотония, парадоксальный пульс и повышение давления в яремных венах, что позволяет провести дифференциальную диагностику с левожелудочковой недостаточностью и эмболией лёгочной артерии.

Гипервентиляция на фоне метаболического ацидоза иногда создаёт ощущение одышки, но чаще это лишь незначительная составляющая яркой клинической картины, например, диабетического кетоацидоза. По анализу крови (мочевина, электролиты) и мочи исключают почечную недостаточность.

Гипервентиляцию могут спровоцировать ЛС и яды, например, салицилаты, за счёт непосредственного влияния на дыхательный центр, приводящего к дыхательному алкалозу с последующим метаболическим ацидозом. Метанол и этиленгликоль вызывают глубокий метаболический ацидоз.

Психогенная одышка также быстро начинается, но она не похожа на истинную. Пациент жалуется на невозможность вдохнуть или чувство удушья. Может быть очевидная гипервентиляция, более выраженная во время осмотра, и симптомы тетании. Психогенная одышка возникает после, а не во время нагрузки. Часто пациенты вообще не выглядят больными. Важно помнить, что психогенная одышка на фоне возбуждения может быть и у пациента с лёгкой органической патологией, например, с ишемической болезнью сердца или туберкулёзом лёгких, и она способна стать пусковым механизмом развития симптомов уже основного заболевания.

Одышка, нарастающая в течение нескольких недель

Плевральный выпот может манифестировать одышкой, нарастающей в течение нескольких недель. Злокачественный выпот иногда достигает очень большого объёма и часто проявляется одышкой. Самая частая причина — первичный рак лёгкого, кроме того, в список дифференцируемых диагнозов входят метастатические опухоли, лимфомы и мезотелиома плевры. Плевральный выпот большого объёма создаёт характерные изменения, обнаруживаемые при объективном осмотре. Новообразования лёгких в некоторых случаях сопровождаются одышкой, обусловленной обструкцией главного бронха, вторичным плевральным выпотом и распространённым поражением лимфатических узлов. И плевральный выпот, и опухоль легко обнаружить при объективном осмотре в сочетании с рентгенографией органов грудной клетки.

Более сложную проблему представляет диффузный лёгочный фиброз. Объективные изменения и рентгенологическая картина могут быть крайне скудными на ранних стадиях заболевания, хотя в клинической картине уже начинает доминировать одышка. Диагностика облегчается, если известно заболевание, осложняющееся фиброзом лёгкого, например саркоидоз. Как правило, определённый вклад в диагностику вносят функциональные дыхательные тесты (см. ниже).

Хроническая сердечная недостаточность сопровождается одышкой. На начальных стадиях она возникает только при значительных физических нагрузках, но по мере прогрессирования толерантность к физическим нагрузкам снижается, и одышка беспокоит уже в покое. Можно легко не диагностировать данную патологию, в то же время многим пациентам выставляют диагноз хронической сердечной недостаточности, хотя сердце у них абсолютно здорово, но не найдены другие причины одышки. Кардиологическую этиологию одышки определяют в ходе подробного клинического обследования, в частности при выслушивании патологических сердечных тонов и шумов. Как правило, на рентгенограмме органов грудной клетки визуализируется расширенная тень сердца, иногда с признаками левожелудочковой недостаточности, такими как расширение лёгочных вен верхних долей или линии Керли В.

Одышка сопутствует анемии любой этиологии, особенно в случае других предрасполагающих факторов, например ишемической болезни сердца. Рецидивирующую тромбоэмболию лёгочной артерии диагностировать крайне сложно. Возможно выявление в анамнезе данных о тромбозе глубоких вен нижних конечностей или таза, недавней беременности или приёме пероральных контрацептивов. Симптомы инфаркта лёгкого, боль в грудной клетке и кровохарканье могут отсутствовать у больного, поступившего с одышкой на фоне лёгочной гипертензии, вызванной тромбоэмболией. Пациенты иногда жалуются на головокружение или обмороки при нагрузке. Подобные симптомы не всегда связаны с тромбоэмболией, однако об этом диагнозе необходимо помнить в любом случае одышки неясной этиологии. При объективном осмотре определяется увеличение размеров сердца с парастернальным сдвигом вправо; II тон усилен над лёгочным стволом, иногда выслушивается щелчок изгнания вслед за первым тоном. В большинстве случаев в лёгких изменений нет.

На рентгенограмме органов грудной клетки визуализируется увеличенная тень сердца. Клинические и рентгенологические признаки лёгочной гипертензии не появляются до облитерации значительной доли лёгочных сосудов. На ЭКГ могут быть изменения, характерные для гипертрофии и перегрузки правого желудочка. Даже в отсутствие клинических и рентгенологических симптомов эту патологию, как правило, удаётся диагностировать при сканировании лёгких (перфузия ± вентиляция). Спиральная КТ или МРТ позволяют визуализировать окклюзию крупных лёгочных сосудов.

Медленно прогрессирующая одышка

Медленно прогрессирующая одышка, как правило, сопутствует всем хроническим заболеваниям лёгких. Хронический бронхит и эмфизема, бронхоэктатическая болезнь, диффузный лёгочный фиброз, рецидивирующая тромбоэмболия лёгочной артерии, пневмокониоз и туберкулёз можно заподозрить по особенностям клинической картины, анамнезу и рентгенологическим характеристикам. Однако клиническая картина и рентгенологические данные при эмфиземе иногда крайне стёртые, у некоторых больных эмфиземой есть лишь небольшой кашель или сухие хрипы, но доминирует одышка. Показано выполнение функциональных дыхательных тестов, в частности измерение диффузионной способности.

Диффузный лёгочный фиброз длительное время способен вызывать одышку без каких-либо других объективных симптомов. Характерен цианоз; при обследовании, как правило, отмечают ограничение подвижности грудной клетки. Часто бывают изменения пальцев по типу «барабанных палочек», в базальных отделах лёгких выслушивают нежные сухие хрипы. Громкий II тон над лёгочным стволом свидетельствует об увеличении правого желудочка и лёгочной гипертензии. Однако эти изменения могут осложнять тромбоэмболическую болезнь и любую деструктивную патологию лёгких.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Иисус Христос объявил:
Я есмь Путь, Истина и Жизнь.
Кто же Он на самом деле ?

РЕКЛАМА