Описание жалоб, данные осмотра больного

Температура
39 °С
Пульс
130 в минуту
АД 100/60
мм рт.ст.
Частота дыхания
30 в минуту

Мужчина, 73 лет, работник типографии на пенсии. В течение двух лет после смерти жены живёт один. Поступил в больницу с жалобами на боль в левой половине живота, кровавый понос и рвоту, возникшие внезапно шесть часов назад. Вначале боль была коликообразной, затем стала постоянной. Рвота не приносит облегчения; рвотные массы содержали жёлчь, без примеси крови. Испражнения жидкие с примесью свежей и изменённой крови.

В течение нескольких лет пациент страдает хроническим бронхитом, тяжесть которого все время нарастает, и в настоящее время из- за бронхита переносимость физических нагрузок ограничена (подъём на один лестничный пролет или ходьба на 200 м). При аналогичной физической нагрузке также возникает давящая боль за грудиной. Шесть лет назад больной перенёс инфаркт миокарда; в возрасте 28 лет аппендэктомию.

В течение многих лет пациент страдает запорами, а также периодически кровоточащим геморроем. За последние два года похудел на 4 кг.

При осмотре: фебрильное состояние, обильное потоотделение, признаки дегидратации. Температура 39 “С. Артериальное давление 100/60 мм рт.ст., тахикардия (ЧСС 130), пульс ритмичный, слабого наполнения. Пульс на артериях тыла стопы и в подколенной ямке слева не пальпируется. При осмотре глазного дна артериовенозный перекрест с сужением и извилистостью артерий. Гипертрофия левого желудочка, признаков сердечной недостаточности нет. При осмотре грудной клетки обнаружена эмфизема, однако данных за острый инфекционный процесс нет. Живот не вздут, отмечена выраженная болезненность и симптом Блюмберга слева. Пальпация затруднена из-за дефанса. Слегка болезненная сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области. Перистальтические шумы не выслушиваются. Грыжевые ворота без изменений. Рубец от нижнесрединной лапаротомии. Пальцевое исследование прямой кишки безболезненно, объёмные образования не пальпируются, на перчатке — свежая и изменённая кровь без примеси гноя и слизи.

Утяжеленное одеяло для детей

Определение диагноза по симптомам

Вопросы
• Какова вероятная причина заболевания?
• Какие исследования необходимо выполнить для установления диагноза и назначения лечения?

Наиболее вероятные причины симптомов со стороны ЖКТ у больного — ишемический колит, острый дивертикулит или рак толстой кишки, вызвавшие толстокишечную непроходимость. В этой возрастной группе ишемический колит встречают особенно часто, и за этот диагноз говорят признаки атеросклеротического поражения периферических и коронарных сосудов. Кроме того, хотя в настоящий момент у больного низкое артериальное давление, наличие гипертрофии левого желудочка и ретинопатия 2 степени свидетельствуют об артериальной гипертензии. Лихорадка, болезненность при пальпации и кровавый понос характерны для инфаркта кишки, что дополняет картину кишечной непроходимости. Крайне вероятно, что у пожилого человека, страдающего запорами, имеются некоторые признаки дивертикулярной болезни, однако характер начала заболевания и быстрое ухудшение состояния противоречат этому диагнозу. Толстокишечная непроходимость может быть первым симптомом рака толстой кишки, но внезапное начало и выраженная болезненность с симптомом Блюмберга говорят против этого диагноза. У пожилых людей часто встречают заворот сигмовидной кишки, однако при этом нет кровотечения из прямой кишки. Более того, у пациента не вздут живот, что должно было бы быть при завороте.

Другие причины кровавого поноса, такие, как язвенный колит и болезнь Крона, обычно не дебютируют сразу с симптомов перитонита. Инфекционной дизентерией нельзя объяснить наличие перитонита, кроме того, в кале нет примеси гноя. Другие причины острого перитонита, например, перфорацию язвы или дивертикула, не сопровождает кровавый понос.

При обзорной рентгенографии брюшной полости, вероятно, подтвердится диагноз толстокишечной непроходимости, иногда также можно увидеть признаки отёка слизистой, характерные для ишемического колита. Обязателен посев крови. Необходимо выполнить ЭКГ, так как нельзя исключить недавно перенесённого бессимптомного инфаркта миокарда (источник эмболии). Однако ни одно из этих исследований не должно задерживать подготовку к экстренной лапаротомии. Следует определить группу крови и резус-фактор (объём гемотрансфузии минимум 2 л крови), а также гематокрит, концентрацию мочевины и электролитов. В ожидании крови для переливания должна быть начата внутривенная инфузия физиологического раствора для устранения дегидратации, а также гидрокортизон (см. «Лечение септического шока»), У пожилого пациента с ИБС целесообразно мониторировать ЦВД, что позволит контролировать скорость инфузии и избежать отёка лёгких. До введения антибиотиков широкого спектра действия (обычно применяют комбинацию гентамицина, клоксациллина® и метронидазола) берут образцы крови для посева.

На лапаротомии у пациента обнаружена обширная зона инфаркта поперечной и нисходящей ободочной кишки с массивным тромбозом ветвей нижней брыжеечной артерии. Несмотря на резекцию поражённого участка кишки спустя сутки пациент умер.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Иисус Христос объявил:
Я есмь Путь, Истина и Жизнь.
Кто же Он на самом деле ?

РЕКЛАМА