Описание жалоб, данные осмотра больного

Мужчина, 60 лет, машинист поезда на пенсии, поступил в отделение скорой помощи с жалобами на тяжёлую одышку, постепенно нараставшую на протяжении последней недели. Одышка возникла ночью и заставила его проснуться. В течение последующих нескольких дней сильно отекли ноги.

Пациент отмечает хронический кашель с мокротой в течение 15 лет, усиливающийся зимой, даже вынужден был не ходить на работу из-за обострения бронхита. Последние 12 мес стал замечать отёки лодыжек к концу дня и нарастающее учащение дыхания при физической нагрузке. В последние 3 мес перед поступлением отмечено несколько эпизодов кровохарканья с отделением небольшого количества свежей крови. Боли в грудной клетке не было никогда. Перед последним ухудшением состояния пациент заметил потерю 3 кг массы тела. Выкуривает 30 сигарет в день в течение 40 лет и употребляет пиво в умеренных количествах.

При обследовании у больного одышка и цианоз, пульс 130 в минуту, слабый, ритмичный, очень малого наполнения; АД 70/40 мм рт.ст. Давление в яремных венах значительно повышено. Сердечные тоны глухие, верхушечный толчок не пальпируется. Отёки обеих ног до паха, отёк мошонки. Бочкообразная грудная клетка. Трахея расположена по центру изменения, пальцев по типу «барабанных палочек» не отмечено. Определяется тупость при перкуссии грудной клетки и отсутствие дыхательных шумов слева до подмышечной впадины. Печень увеличена на 8 см ниже края рёберной дуги, болезненная, плотная, с гладким краем. Асцит не определяется.

Определение диагноза по симптомам

Вопросы
1. Каковы возможные причины внезапного ухудшения состояния?
2. Какие обследования следует немедленно выполнить?
3. Каково экстренное лечение?

Обсуждение

Анамнез хронического бронхита у курильщика. Отёки лодыжек последние 12 мес заставляют предположить развитие лёгочного сердца. Трёхмесячный анамнез потери веса и кровохарканья усиливают вероятность рака лёгкого. Больной поступил с резким ухудшением состояния с сильными отёками, одышкой, повышенным венозным давлением и артериальной гипотонией.

Данные осмотра грудной клетки свидетельствуют о наличии плеврального выпота. Это не может полностью объяснить внезапного ухудшения самочувствия. Возможная причина — инфаркт миокарда, однако отсутствуют боли в грудной клетке, и данный диагноз не соответствует клинической картине и анамнезу. Необходимо исключать эмболию лёгочной артерии. Отёки ног возникли после одышки, что нетипично для клинической картины эмболии лёгочной артерии на фоне тромбоза глубоких вен. Однако это ни в коей мере не исключает данный диагноз, признаки венозного тромбоза могут появиться уже после эмболии; также резкое ухудшение состояния, артериальную гипотонию и плевральный выпот может объяснить эмболия тромбом из вен таза или нижней полой вены.

Обструкция верхней полой вены, которая, как правило, связана с раком лёгкого, могла бы объяснить повышение давления в яремной вене, но она не может вызвать отёки ног. Крайне вероятна тампонада перикарда, она бы объяснила и повышение венозного давления, и артериальную гипотонию, и быстрый слабый пульс. При тампонаде нередко регистрируют парадоксальный пульс, который определяется при тщательной сфигмоманометрии. У данного больного с длительным анамнезом курения, кровохарканьем, потерей веса с высокой долей вероятности можно предположить тампонаду перикарда вследствие злокачественной инфильтрации раком лёгкого. Рак лёгкого также объясняет и плевральный выпот.

Хотя гипопротеинемия любой этиологии вызывает отёки и плевральный выпот, она крайне маловероятна в этой ситуации. Цирроз печени, нефротический синдром и мальабсорбция не объясняют артериальную гипотензию, одышку, повышение венозного давления и предшествующую клиническую картину.

Наиболее целесообразно для немедленной постановки диагноза выполнение рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ и ЭхоКГ. Рентгенография может визуализировать рак лёгкого и увеличение сердечного контура или тампонаду, а также признаки левожелудочковой недостаточности или снижения сосудистого рисунка при массивной лёгочной эмболии. Кроме того, рентгенография позволяет подтвердить плевральный выпот. На ЭКГ исключается инфаркт миокарда, перегрузка правого желудочка, характерная для эмболии лёгочной артерии. Выпот в перикарде приводит к снижению вольтажа ЭКГ во всех отведениях. ЭхоКГ позволяет уточнить диагноз, демонстрируя анэхогенное пространство вокруг сердца с коллабировани- ем правого предсердия ± желудочка во время диастолы.

В немедленном проведении других исследований, таких, как общий анализ крови, уровень общего белка и цитологическое исследование мокроты, необходимости нет. Аспирация и биопсия плеврального выпота не могут повлиять на тактику интенсивной терапии, но многое дают для диагностики. Окрашенный кровью плевральный выпот в большинстве случаев указывает на злокачественную опухоль, однако иногда он бывает и у больных с эмболией лёгочной артерии (30% случаев). Исследование выпотной жидкости на злокачественные клетки столь же информативно, как плевральная биопсия.

При тампонаде перикарда необходима немедленная аспирация и дренирование, что значительно улучшит состояние пациента и функционирование жизненно важных органов. Цитологическое исследование сможет выявить злокачественные клетки.

У данного пациента обнаружили рак лёгкого, инфильтрировавший перикард и вызвавший образование геморрагического выпота. Аспирация принесла временное облегчение, но пациент всё же умер через несколько дней.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА