Описание жалоб, данные осмотра больного

 

Температура
37 °С
Пульс
160 в минуту
АД 90/60
мм рт.ст.
Частота дыхания
30 в минуту

Женщина, 55 лет, страдает бронхиальной астмой в течение 10 лет; последние 7 лет в связи с данным заболеванием принимает перорально глкжокортикоиды. В течение этого времени у неё периодически возникают боли в верхних отделах живота, уменьшающиеся после приёма антацидов или курса ранитидина. Последние 2 мес перед поступлением стала плохо себя чувствовать, быстро уставала, в течение дня её беспокоил кашель без мокроты. Пациентка не курит. За неделю до поступления тяжесть течения бронхиальной астмы резко возросла, и больная вынуждена была увеличить дозу пред- низолона до 40 мг в сутки, что принесло некоторое
облегчение и позволило снизить дозу до 20 мг к моменту поступления. За 2 ч до поступления возникла внезапная тяжёлая боль в верхних отделах живота и женщина упала в обморок на остановке по дороге домой.

При обследовании состояние крайне тяжёлое: температура 38,8 °С, пульс 90 в минуту, АД 160/100 мм рт.ст. При аускультации грудной клетки: генерализованные свистящие хрипы на выдохе, при перкуссии — тупость в правых базальных отделах сзади, идущая до подмышечной области. Напряжение мышц брюшной стенки с диффузной болезненностью при пальпации. Перистальтика не выслушивается. Перед лапаротомией пациентке ввели гидрокортизон, терапия которым была продолжена в послеоперационном периоде. Во время операции в брюшной полости обнаружена свободная жидкость и небольшая перфорация язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки. Перфорация ушита.

Ранний послеоперационный период протекал нормально, однако на 3-и сутки после операции появилась стойкая лихорадка с температурой тела до 39 °С. При обследовании: тупость в базальных отделах справа в сочетании с отсутствием дыхательных шумов и зона бронхиального дыхания в базальных отделах слева. Пациентке назначены амоксициллин и эритромицин, сначала внутривенно, в течение 7 дней. Симптоматика слева улучшилась, однако справа картина без изменений. При рентгенографии органов грудной клетки визуализирован плевральный выпот справа, пятнистые затемнения слева в базальных отделах, воздух под диафрагмой и кальцифицированный лимфатический узел в воротах лёгких.

Определение диагноза по симптомам

Вопросы
1. Какова наиболее вероятная причина плеврального выпота справа?
2. Какие исследования наиболее целесообразны для постановки диагноза?
3. Каковы немедленные терапевтические мероприятия?

Обсуждение

Больная бронхиальной астмой в течение многих лет принимала высокие дозы глюкокортикоидов. У неё возникла перфорация язвы, что бывает характерным осложнением подобной терапии. Возможно, это связано с повышением дозы ЛС. Однако она почувствовала себя хуже ещё за несколько недель до острой ситуации, и на момент поступления у больной уже были признаки плеврального выпота справа. Вероятная причина плеврального выпота: туберкулёз лёгких или злокачественное новообразование (рак лёгких или метастазы). Плевральный выпот нередко становится первым симптомом рака лёгкого или рака молочной железы, даже если клинически молочные железы не изменены.

Хотя перфорация язвы двенадцатиперстной кишки может осложняться подциафрагмальным абсцессом и после любой операции может развиться эмболия лёгочной артерии, но они не объясняют плохое самочувствие и объективные симптомы больной до операции. Пиогенная инфекция также сопровождается плевральным выпотом, но она редко протекает хронически. С другой стороны, туберкулёз — значимое осложнение длительной глюкокортикоидной терапии, способствующей активизации первичного очага. О наличии такого очага свидетельствует кальцификация лимфоузла в воротах лёгких. Признаков сердечной недостаточности нет.

Важно выполнить аспирацию плеврального выпота с биопсией плевры. Жидкость следует посеять на кислотоустойчивые и пиогенные бактерии. Целесообразно цитологическое исследование для обнаружения злокачественных клеток. Если все эти исследования дают отрицательный
результат, а выпот сохраняется, желательно повторить аспирацию и биопсию.

Радиоизотопное исследование лёгких позволяет исключить эмболию лёгочной артерии, но в данном случае, когда есть клинические и рентгенологические изменения в обоих лёгких, это маловероятный диагноз. Необходимо исследование мокроты на микобактерии туберкулёза и злокачественные клетки. Обязателен общий анализ крови, но вряд ли он даст диагностическую информацию. Можно предположить, что проба Манту будет положительной, учитывая кальцификат в воротах лёгких; при активной форме заболевания она резко положительна. Однако глюкокортикоиды способны подавить реактивность организма, поэтому в данном случае проба Манту также не имеет диагностического значения.

В плане лечения оптимально продолжение глюкокортикоидной терапии, так как больная перенесла серьёзное хирургическое вмешательство и принимала глюкокортикоиды в течение 7 лет. В отношении левосторонней пневмонии в базальных отделах лёгких, которая уже почти исчезла, показаны физиотерапия и продолжение антибактериальной терапии. Плевральный выпот лечить не следует, пока не будет найдена его причина.

При аспирации получена мутная жидкость с большим числом лимфоцитов. При биопсии диагностирован туберкулёз. При посеве жидкости обнаружены микобактерии туберкулёза, чувствительные к антибиотикам первой линии. Через год после лечения пациентка чувствовала себя достаточно хорошо, при рентгенографии органов грудной клетки визуализировалось остаточное утолщение плевры справа.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Иисус Христос объявил:
Я есмь Путь, Истина и Жизнь.
Кто же Он на самом деле ?

РЕКЛАМА