Плевральный выпот

Плевральный выпот — симптом заболевания, а не полноценный диагноз. Тем не менее плевральный выпот может быть самым ранним или самым выраженным симптомом, позволяющим найти основное заболевание. Сам по себе плевральный выпот вызывает такие симптомы, как дискомфорт в грудной клетке и одышку, тяжесть которой зависит от объёма выпота. В клинической практике врачу часто приходится сталкиваться с дифференциально-диагностическим поиском причины выпота.

Объективные признаки

При объективном осмотре можно обнаружить только выпот (скопление жидкости в плевральной полости), достигший объёма около 500 мл. Наиболее характерными признаками служат абсолютная тупость при перкуссии, отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов, снижение голосовой проводимости и голосового дрожания. Тупость распространяется в подмышечную область, что служит дифференциальным признаком с уплотнением левой доли или её коллапсом. Над выпотом имеется небольшая зона бронхиального дыхания. Большой выпот способен смещать средостение со смещением верхушечного толчка сердца и трахеи. Всё это признаки скопления жидкости в плевральной полости, но жидкость может также накапливаться в междолевой щели или над диафрагмой (подплевральный выпот), не создавая никаких физикальных феноменов.

Рентгенологические признаки

Минимальный выпот, видимый на рентгенограмме, визуализируется как заполнение рёберно-диафрагмального угла, что рентгенологи часто описывают как реакция плевры. Более объёмный выпот имеет выпуклую верхнюю границу и создаёт тень, идущую до подмышечной области. Эта картина, нередко описываемая как «подъём» жидкости до подмышечной области, обусловлена тем, что на жидкость смотрят под углом и делают ошибочный вывод, что зона изменения звука при перкуссии также должна доходить до подмышечной зоны. Подлёгочный выпот выглядит как подъём половины диафрагмы, но если пациент лежит на боку, неинкапсулированная жидкость смещается. Междолевые выпоты создают затемнение лёгочных полей, которое может напоминать опухоль лёгкого. Большой плевральный выпот иногда полностью заполняет половину грудной клетки. С практической точки зрения имеет значение, что верхняя граница выпота по рентгенограмме может казаться ниже, чем при объективном обследовании. При принятии решения об уровне, на котором следует осуществлять аспирацию, лучше полагаться на распространённость тупости при перкуссии. Небольшие или инкапсулированные выпоты иногда лучше видны при ультразвуковом исследовании, которое позволяет направлять иглу и дренаж во время аспирации.

Этиология плеврального выпота

Накопление плеврального выпота связано с экссудацией или транссудацией (врезка 8-1). Кровотечение в плевральную полость сопровождается развитием гемоторакса. Хилоторакс формируется при истечении в полость плевры лимфы. Дифференциальная диагностика основана на знании основного заболевания и показателях содержания белка и клеток в жидкости. Экссудат обусловлен воспалением плевры и характеризуется более высокой концентрацией белка по сравнению с транссудатом, как правило, более 30 г/л, хотя могут быть и спорные ситуации. Транссудат образуется за счёт выхода жидкости из капилляров плевры, и причины появления транссудата не отличаются от этиологии других отёков. Обычно жидкость имеет соломенно-жёлтый цвет и не осаждается при длительном отстаивании. Кровянистый выпот связан либо с травмой, либо со злокачественным поражением. Лимфа напоминает по внешнему виду молоко.

В норме концентрация глюкозы в плевральной жидкости равна концентрации глюкозы в плазме крови, за исключением выпота при ревматоидном артрите, туберкулёзе, эмпиеме и некоторых злокачественных опухолях. Число клеток в транссудате не превышает 1000 /мм3, включая лимфоциты, полиморфноядерные и мезотелиальные клетки. В экссудате число клеток выше, однако этот параметр не имеет диагностического значения.

Причины плеврального выпота

Врезка 8-1. Причины плеврального выпота

Транссудат

• Сердечная недостаточность.
• Цирроз печени.
• Нефротический синдром.
• Перитонеальный диализ.

Экссудат

• Инфекция, например пневмония, туберкулёз.
• Злокачественное новообразование (первичное или вторичное).
• Инфаркт лёгкого.
• Системные заболевания соединительной ткани с поражением сосудов.

Гемоторакс

• Травма.

Хилоторакс

• Лимфома, рак, травма.

Плевральный экссудат

Большинство плевральных выпотов составляют экссудаты, которые обычно формируются как осложнение уже диагностированной лёгочной патологии. В качестве этиологических факторов в первую очередь следует рассматривать следующие состояния.

Инфаркт лёгкого

Инфаркт лёгкого — нередко вызывает сложности при диагностике. Одно из частых осложнений — плевральный выпот, как правило, небольшого объёма и не сопровождается самостоятельной клинической симптоматикой. Распространено мнение, что выпот носит геморрагический характер, однако иногда он имеет соломенно-жёлтый цвет, особенно сразу после инфаркта. Выпот содержит нейтрофилы и лимфоциты, а в некоторых случаях — большое количество эозинофилов. Аспирация и исследование жидкости никогда не позволяют подтвердить диагноз инфаркта лёгкого. Обычно диагноз выставляют на основании обнаруженного источника эмболии, т.е. тромбоза глубоких вен нижних конечностей или вен таза. Исследование жидкости целесообразно, когда выпот рассматривают как единственный симптом заболевания и проводят дифференциальную диагностику инфаркта лёгкого со злокачественным или туберкулёзным процессом.

Пневмония

Плевральный выпот осложняет бактериальную пневмонию, но редко сопутствует пневмонии вирусной этиологии. Постпневмонийный выпот становится средой для пиогенных бактерий, создавая основу для эмпиемы. Как правило, выпот формируется уже после начала антибактериальной терапии. С развитием эмпиемы состояние пациента ухудшается, возникает лихорадка. В таких случаях показана полная аспирация жидкости, которая обычно имеет соломенно-жёлтый цвет и содержит большое число нейтрофилов. Жидкость всегда следует отправлять на посев, хотя нередко она стерильна. Аспирация выпота в сочетании с соответствующей антибактериальной терапией обычно приводят к полному выздоровлению. Бактериальная пневмония, особенно осложнившаяся плевральным выпотом, может быть первым симптомом рака лёгкого. В этой ситуации показаны исследование плеврального выпота на злокачественные клетки и биопсия плевры. Подозрение на рак лёгкого усиливается, если после полной аспирации жидкость быстро накапливается вновь.

Злокачественное новообразование

Самая частая причина плеврального выпота при злокачественных новообразованиях — первичный рак лёгкого с поражением плевры. Иногда выпот становится первым симптомом опухоли. Часто выпот достигает большого объёма, смещая средостение, быстро накапливаясь и вызывая одышку. При наличии сопутствующего коллапса лёгкого, обусловленного опухолью, средостение парадоксальным образом смещается в сторону выпота. Как правило, на момент осмотра рак лёгкого бывает уже диагностирован и присутствуют другие симптомы, вызванные опухолью или метастатическими отсевами. Аспирированная жидкость нередко окрашена кровью, но может иметь и соломенно-жёлтый цвет. Часто она быстро накапливается вновь после аспирации, что характерно именно для выпота при злокачественных опухолях. В жидкости могут присутствовать злокачественные опухолевые клетки, однако их отсутствие абсолютно не исключает диагноз. Если опухоль ещё не диагностирована, целесообразно выполнение биопсии плевры.

Плевральный выпот может быть осложнением и других опухолей лёгких. Метастатические опухоли иногда поражают плевру ещё до обнаружения новообразования первичной локализации. Выпот также становится первым симптомом рецидива после удаления первичной опухоли. Выпот может быть двусторонним, лёгочные поля инфильтрированы метастазами. Поражение плевры не исключено при злокачественной лимфоме; в этом случае на рентгенограмме органов грудной клетки видны другие признаки заболевания, например увеличенные лимфоузлы ворот лёгких и средостения. Цитологическое исследование позволяет предположить характер злокачественного новообразования. Через лимфатическую систему плевра вовлекается при раке молочной железы. За счёт гематогенного метастазирования плевральный выпот формируется при раке яичников или органов желудочно- кишечного тракта. Первичные злокачественные заболевания плевры в настоящее время возникают редко, однако мезотелиомы плевры диагностируют у лиц, подвергшихся воздействию асбестной пыли 30 лет назад. Возможна визуализация других рентгенологических признаков асбестоза: фиброз в нижних отделах лёгких и кальцифицированные бляшки на плевре.

Туберкулёз

Формирование плеврального выпота при туберкулёзе обусловлено сочетанием непосредственного инфицирования микобактериями плевральной полости с развитием гиперчувствительности к ним. Выпот в редких случаях осложняет первичную инфекцию у маленьких детей. У этих больных выпот, как правило, сопровождается другими рентгенологическими признаками инфекции (первичный очаг или увеличение лимфатических узлов ворот лёгких). Аспират часто содержит микобактерии туберкулёза. У подростков плевральный выпот может быть единственным симптомом болезни, хотя в отсутствии лечения позднее появляются и другие признаки инфекции. У взрослых инфицирование плевральной полости микобактериями наблюдают редко, только как осложнение туберкулёзной бронхопневмонии или при разрыве каверны в плевральную полость.

Выпот может быть очень большого объёма, и в аспирате после центрифугирования нередко обнаруживают кислотоустойчивые бактерии. Целесообразен посев жидкости, при этом повторные посевы увеличивают вероятность обнаружения инфекции. Для диагностики туберкулёза при наличии выпота показана биопсия плевры. У этих больных всегда положительна проба Манту, так как выпот служит признаком гиперчувствительности.

Заболевания соединительной ткани

Ревматоидный артрит чаще осложняется поражением лёгких у мужчин. Самое частое осложнение — плевральный выпот. Его, как правило, наблюдают у больных с уже установленным диагнозом, но может быть и первым симптомом. Плевральный выпот более характерен для больных с подкожными узелками и высоким титром ревматоидного фактора. При аспирации — жидкость чистая с высоким содержанием белка и низкой концентрацией глюкозы. При подозрении на туберкулёзную или злокачественную этиологию выпота показана биопсия. При ревматоидном артрите биопсия обычно показывает хроническое неспецифическое воспаление, хотя в некоторых случаях обнаруживают изменения, напоминающие ревматоидные гранулемы. Небольшой выпот иногда наблюдают при системной красной волчанке.

Другие причины

Плевральный выпот может осложнять заболевания органов, расположенных ниже диафрагмы, например, поддиафрагмальный абсцесс или абсцесс печени. Хотя, как правило, присутствуют другие признаки заболевания, диагностика подциафрагмального абсцесса иногда вызывает сложность. Больные жалуются на боль в плече, других симптомов, помимо лихорадки и плеврального выпота, нет.

Острый панкреатит также сопровождается плевральным выпотом. Механизм его формирования неясен, однако обычно выпот окрашен кровью и имеет высокую активность амилазы.

Актиномикоз — крайне редкая причина плеврального выпота.

Плевральный транссудат

Общие механизмы образования жидкости в плевральной полости не отличаются от механизмов накопления интерстициальной жидкости в других полостях. Основные причины плеврального транссудата.

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность — самая частая причина плеврального транссудата. Проявляются также другие признаки сердечной недостаточности. Обычно обнаруживают небольшой выпот с двух сторон. Если выпот односторонний, то он локализован на правой стороне и может быть очень объёмным. При рентгенографии, как правило, выявляют другие признаки сердечной недостаточности: расширение вен верхних долей лёгких и тени сердца (см. рис. 2-2, А). Плевральный выпот сопутствует и констриктивному перикардиту, диагноз становится крайне вероятным, если визуализируются кальцификаты перикарда.

Рис. 2-2. A — рентгенограмма органов грудной клетки, демонстрирующая выраженную кардиомегалию с перераспределением крови в верхние доли и затемнением лёгочных полей;

Гипопротеинемические состояния

Гипопротеинемию чаще всего вызывают цирроз печени, нефротический синдром и синдромом мальабсорбции. Как правило, у больного наблюдают значительную задержку натрия и воды. При всех этих состояниях может возникать плевральный выпот. Обычно диагноз не вызывает сомнений, так как есть другие симптомы, и выявляют низкую концентрацию альбумина в плазме.

Хилозный плевральный выпот

Перфорация грудного протока приводит к накоплению лимфы в плевральном пространстве и образованию хилозного плеврального выпота (хилоторакс). В большинстве случаев это состояние связано с травмой или хирургическим вмешательством, реже хилоторакс образуется при инфильтрации грудного протока первичной или вторичной злокачественной опухолью или лимфомой. Характерен большой объём выпота, который быстро накапливается вновь после аспирации. Жидкость с высоким содержанием белка похожа на молоко. При повторных аспирациях развивается лимфопения, в большом количестве теряется белок.

Обследование при плевральном выпоте

Во многих случаях плеврального выпота его причина очевидна, и дополнительные исследования не нужны. Рутинные исследования: общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, посев и цитология мокроты — предоставляют врачу основную необходимую информацию. Тем не менее бывают пациенты, у которых нет очевидных признаков заболевания, а исследование мокроты и рентгенография органов грудной клетки не позволяют поставить диагноз. В таких случаях необходима аспирация плевральной жидкости.

Биопсию плевры и аспирацию, как правило, производят одновременно. Не следует аспирировать жидкость слишком быстро, без риска для пациента можно удалить около 500 мл жидкости.

Жидкость, окрашенная кровью, возможна при злокачественном поражении, реже её причиной становится инфаркт лёгкого. Чистая прозрачная жидкость характерна для транссудата, обычно двустороннего. Эмпиеме присуще гнойное содержимое. Концентрация белка в выпоте позволяет дифференцировать транссудат и экссудат, однако это редко имеет принципиальное значение.

Обязателен бактериологический посев с целью обнаружения пиогенных микроорганизмов, но положительный результат посева не исключает злокачественное новообразование. Во всех случаях диагностической аспирации показан посев жидкости на микобактерии туберкулёза.

Целесообразно цитологическое исследование выпота. Большое число нейтрофилов свидетельствует о гнойной инфекции, преобладание лимфоцитов — о туберкулёзе или лимфоме. Вызывает интерес обнаружение большого количества эозинофилов в аспиратах: это хоть и не точный диагностический признак, но, как правило, эозинофилия сопутствует доброкачественному воспалению.

После аспирации обязательно повторение рентгенологического исследования грудной клетки, так как удаление выпотной жидкости нередко позволяет визуализировать основную патологию.

Обычно вышеперечисленных обследований достаточно, чтобы установить диагноз. Иногда при подозрении на злокачественную опухоль проводят дополнительные исследования, например, КТ, бронхоскопию и биопсию под визуализационным контролем.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА