Рвота кровью и мелена

Острое желудочно-кишечное кровотечение остаётся одной из самых распространённых патологий экстренной медицины. К сожалению, смертность от желудочно-кишечных кровотечений в последние 15 лет уменьшилась лишь на 5— 10%. При подробном анализе удалось показать, что частично это связано с изменением характера заболеваемости и увеличением числа пациентов в группе высокого риска. Многие из смертельных исходов можно рассматривать как неотвратимые, и некоторое улучшение показателей обусловлено не столько применением высоких медицинских технологий в диагностике и лечении, сколько более внимательным отношением к деталям обученных и опытных терапевтов, хирургов и медицинских сестёр. Опубликованные данные свидетельствуют, что это наилучшим образом достигают в специализированных комбинированных терапевтически-хирургических гастроэнтерологических отделениях.

Пожилой возраст — наиболее существенный фактор риска летального исхода, поскольку с возрастом увеличивается частота других заболеваний, таких, как хронический бронхит и ишемическая болезнь сердца, которые значительно ухудшают прогноз при кровотечении у лиц старше 60 лет (табл. 10-1).

Заболевани Младше 60 лет Старше 60 лет
Число
случаев
Число
летальных
исходов
Число
случаев
Число летальных исходов
Язва желудка 57 1 (1,8%) 98 25 (26%)
Язва двенадцатиперстной кишки 122 1 (0,8%) 88 9 (10,2%)

Хотя варикозно расширенные вены пищевода и рак желудка ответственны лишь за 3% кровотечений (рис. 10-1), смертность при них составляет соответственно 45 и 35% (рис. 10-2). Общая смертность от кровотечений на фоне этих заболеваний выше, чем смертность от кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки (самой частой причины кровотечений).

Рис. 10-1. Диагностический алгоритм при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Рис. 10-3. Причины смертельных желудочно-кишечных кровотечений.

Поскольку тяжесть кровотечения из желудочно-кишечного тракта зависит от его причины, возникает вопрос, насколько расширенными должны быть диагностические мероприятия на ранних стадиях кровотечения. Точный диагноз позволяет выявить больных из группы высокого риска.

Лечение и диагноз в данном случае неотделимы друг от друга, поэтому они будут подробно обсуждаться далее.
Экстренные мероприятия иногда предшествуют постановке точного диагноза. Примерно 10% больным точный диагноз вообще поставить не удаётся. Столь неудовлетворительные результаты диагностики относительно приемлемы у молодых больных, так как в этой группе прогноз остаётся хорошим. На сегодняшний день с внедрением эндоскопии на ранних этапах заболевания выяснено, что у многих больных, которым ранее не удавалось поставить диагноз, есть острые язвы, эрозии или так называемые разрывы Мэллори—Вейсс в области желудочно- пищеводного перехода, вызванные травмой при рецидивирующей рвоте. Подобные изменения видны, как правило, только в первые 48 ч.

Установление факта кровотечения

Это редко вызывает сомнения, хотя больные иногда не уверены, была ли у них примесь крови в рвотных массах или мокроте. В некоторых случаях кровь из верхних дыхательных путей, например, при кровотечении из носа, может попадать в глотку. Если собранный материал имеет низкий pH, его источником наверняка служит желудок, хотя при раке желудка и эрозиях возможна ахлоргидрия.

Рвота кровью практически всегда сочетается с примесью крови в кале, степень выраженности которой колеблется от явной дёгтеобразной мелены до положительного анализа на скрытую кровь. Источником сомнений может стать чёрный стул при приёме препаратов железа или антацидов, содержащих висмут. Как и в других областях медицины, бывают симулянты, рассказывающие о рвоте кровью или симулирующие её. Выделение свежей крови из прямой кишки без рвоты кровью характерно для локализации источника в толстой или прямой кишке.

Последствия кровотечения

Важные факторы — объём и скорость кро вопотери.

Эффективность компенсаторных механизмов пациента зависит от возраста и сопутствующих сердечно-лёгочных и цереброваскулярных заболеваний. Острая кровопотеря может накладываться на хроническую.
На начальных этапах основная проблема заключается в снижении объёма циркулирующей жидкости, т.е. в шоке, а не в нарушении переноса кислорода (анемии).

Чем выше скорость кровопотери, тем больше вероятность появления у пациента рвоты кровью; чем медленнее кровотечение, тем вероятнее жалоба на мелену. В одном исследовании смертность среди пациентов, поступивших с рвотой кровью, была в два раза выше, чем у пациентов, обратившихся по поводу мелены (12,0% против 5,4%). К моменту срыва адаптационных механизмов с увеличением ЧСС и падением АД молодой пациент может потерять до 50% циркулирующего объёма плазмы. После столь тяжёлого кровотечения в последующие 24 ч происходит гемодилюция. Это означает, что исходная концентрация гемоглобина может быть в пределах нормы и истинный объём кровопотери можно установить только через сутки после кровотечения. В более тяжёлых случаях показано переливание крови.

В отсутствие возможности быстрого и точного определения объёма кровопотери решение о переливании крови принимают исходя из возраста и общего состояния больного (потливость, вазоконстрикция), ЧСС (более 100 в минуту), АД (ниже 100 мм рт.ст. систолическое или снижение АД более чем на 20 мм рт.ст. при переходе в вертикальное положение). Кроме того, исходную концентрацию гемоглобина ниже 100 г/л рассматривают как показание для переливания. Существует риск избыточной трансфузии, провоцирующей левожелудочковую недостаточность и отёк лёгких.

Это особенно опасно у пожилых больных, у которых уже имевшаяся анемия привела к состоянию с большим объёмом сердечного выброса. У таких больных целесообразно во время трансфузии не только регулярно аускультировать базальные отделы лёгких и измерять давление в яремных венах, но и контролировать центральное венозное давление, изменяя в зависимости от этого показателя скорость переливания. При необходимости быстрого переливания и высоком риске развития сердечной недостаточности показано введение короткодействующих диуретиков, таких как фуросемид. Может понадобиться дигоксин, особенно при фибрилляции предсердий. Трансфузия позволяет предотвратить шок и ишемические повреждения органов. Однако иногда развиваются инсульт и инфаркт миокарда (при инфаркте нередко отсутствует характерная боль). Часто обнаруживают умеренное повышение концентрации мочевины сыворотки крови без изменения уровня креатинина, что связано с эффектом «белковой пищи» (крови) на желудочно-кишечный тракт. Кроме того, замедляется кровоток в почках, в редких случаях развивается острая почечная недостаточность. У больных циррозом печени кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода сопровождается снижением кровотока в печени, что в сочетании с «белковой пищей» предрасполагает к развитию печёночной недостаточности и портосистемной энцефалопатии. Ишемия сетчатки вызывает острые изменения, напоминающие злокачественную гипертензию, что может приводить к атрофии зрительного нерва. Ещё одним важным основанием для возмещения кровопотери служит тот факт, что у 15-20% больных кровотечение либо продолжается, либо рецидивирует после поступления, что клинически проявляется резким ухудшением состояния больного, компенсированного по поводу начальной кровопотери.

Опасности переливания крови хорошо известны. При переливании большого объёма крови существует риск усиления кровотечения, что связано со многими причинами, включая снижение концентрации факторов свёртывания в консервированной крови, связывание кальция цитратом, применяемым в качестве консерванта и т.д. Для уменьшения подобного риска после быстрого переливания большого объёма крови показано введение свежезамороженной плазмы, особенно больным с циррозом печени, для которых характерны недостаточность факторов свёртывания и низкое число тромбоцитов.

Дифференциальная диагностика

После установления факта желудочно-кишечного кровотечения берут анализ крови для определения группы крови, резус-фактора, концентрации гемоглобина и микроскопического исследования. На этом этапе внутривенную инфузию начинают с физиологического раствора (для сохранения доступа) или коллоидного раствора, например желатина (при шоке до начала гемотрансфузии). Далее следует как можно подробнее собрать анамнез у больного и его родственников и осмотреть пациента, пытаясь определить причину кровотечения и его последствия. Хотя острая и хроническая пептическая язва (включая 25% приходящихся на острые эрозии) ответственны за 90% всех кровотечений, всегда следует помнить о менее частых причинах оставшихся 10% кровотечений, так как именно они требуют особого подхода к лечению.

У пациента может быть желудочно-кишечный анамнез, у некоторых уже были кровотечения, больные обследованы, поэтому вопрос об источнике решается сразу же. Однако в последние годы с ростом применения нестероидных противовоспалительных средств у пожилых больных с артритами наметилась угрожающая тенденция: кровотечение и перфорация становятся первым симптомами пептической язвы.

Язва двенадцатиперстной кишки

Некоторые больные жалуются на ночные боли в эпигастрии на голодный желудок, которые уменьшаются после приёма пищи, молока, антацидов или отрыжки. Язвенная боль обычно исчезает во время кровотечения; если у пациента сохраняется сильная или нарастающая боль после кровотечения, следует думать о возможности относительно редкого сочетания кровотечения и перфорации. Другие диагностические моменты — обнаружение язвы двенадцатиперстной кишки ранее и наследственный анамнез данной патологии. Часто больные очень ответственны и амбициозны по складу личности, нередки указания на недавно перенесённый стресс.

Язва желудка

Язва желудка встречается гораздо реже язвы двенадцатиперстной кишки. Однако они имеют большую склонность к кровотечению и ответственны за 25% всех случаев желудочно-кишечных кровотечений (по сравнению с 35% из язв двенадцатиперстной кишки). Частота язв желудка увеличивается с возрастом, и именно в этой группе высокого риска целесообразно раннее хирургическое вмешательство. Боль возникает, как правило, после еды, часто больные опасаются есть, что приводит к потере массы тела. Рвота может ослаблять боль. При ранней гастроскопии по поводу язвы двенадцатиперстной кишки или желудка иногда визуализируются признаки недавнего кровотечения, такие как видимая культя сосуда в основании язвы, тромб или красные пятна на дне язвы. Эти стигмы свидетельствуют о высоком риске продолжения или рецидива кровотечения и становятся основанием для продолжения стационарного наблюдения пациента.

Острые язвы и эрозии

Диагноз может быть установлен только при непосредственной визуализации во время гастроскопии в острую фазу заболевания: от генерализованного геморрагического гастрита (диффузный гастростаксис) до множественных и единичных острых поверхностных язв слизистой оболочки желудка, пищевода или двенадцатиперстной кишки. Только в исключительных случаях удаётся увидеть кровоточащую артерию большого размера в основании язвы. Продолжение кровотечения маловероятно. В качестве важных этиологических факторов острых эрозий рассматривают JIC и алкоголь. Большинство пациентов принимают один из 40 вариантов ацетилсалициловой кислоты, выписываемых врачами, а чаще — одно из многочисленных «средств без рецепта». Хотя больные могут говорить, что приняли аспирин, только когда уже плохо себя почувствовали, тем не менее лекарственный препарат способен перевести простое нарушение пищеварения в рвоту кровью. Обезболивающий и противовоспалительный эффект НПВП, включая аспирин, обусловлен подавлением простагландинсинтетазы. К сожалению, они одновременно подавляют синтез других простаноидов, которые обладают цитопротек- тивными свойствами в отношении слизистой оболочки желудка. Хотя диспепсия служит противопоказанием к терапии антикоагулянтами, их приём всё же может стать причиной кровотечения либо из-за резкого снижения протром- бинового времени, либо из-за сопутствующей патологии желудка. Таким больным показан витамин К, несмотря на небольшой риск тромбоза, связанного с быстрой нейтрализацией эффекта антикоагулянтов.

При острой эрозии анамнез диспепсии, как правило, короткий. Пациенты иногда берут с собой свои таблетки, глюкокортикоиды или карту антикоагулянтной терапии. Осмотр обычно не даёт дополнительной информации.

Эзофагит

Рефлюкс-эзофагит, часто сочетающийся со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, давно признан причиной железодефицитной анемии, обусловленной хронической кровопотерей у пожилых полных женщин. Нередко у них нет диспепсических жалоб или изжоги. Ответ на вопрос, явился ли источником острого кровотечения эзофагит, можно получить только после проведения гастроскопии, однако это всё же наблюдают редко. Иногда у пациента со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы в пищеводе образуется язва в области перехода секреторного цилиндрического эпителия в нормальный плоскоклеточный эпителий пищевода (язва Баррета). Фиксированные грыжи обнаруживают значительно реже, но они обладают большей склонностью к кровотечению.

Синдром Мэллори-Вейсс

Разрывы слизистой оболочки нижней трети пищевода возникают в результате длительной или тяжёлой рвоты. Ключевым моментом в анамнезе становится приступ рвоты, часто после алкогольного эксцесса или в первом триместре беременности, в конце рвотные массы содержат примесь свежей крови. Окончательный диагноз устанавливают только при проведении гастроскопии.

Язва анастомоза

После резекции желудка или ваготомии и пилоропластики по поводу кровотечения из пептической язвы остаётся риск повторения кровотечения (5%). Как правило, источником становятся язвы анастомоза или рецидив пептической язвы. Обычно больные предъявляют типичные диспепсические жалобы, хотя хирургическое вмешательство может изменить локализацию болевого синдрома. Со снижением частоты выполнения плановых и экстренных операций на желудке эту причину отмечают всё реже.

Рак желудка

Раньше считали, что рак желудка — причина хронической, а не острой кровопотери. Однако в настоящее время рак желудка всё чаще рассматривают как причину острого кровотечения, особенно у больных старше 60 лет. Анамнез напоминает анамнез язвы желудка в сочетании с анорексией, потерей веса, хотя болевой синдром может быть менее выражен. При осмотре иногда удаётся пропальпировать опухоль в эпигастрии и увеличенный надключичный узел Вирхова слева. Диагноз подтверждают при гастроскопии с биопсией. Биопсию следует проводить из всех язв желудка, даже внешне доброкачественных. Если имеются продолжающееся кровотечение или стигмы угрожающего кровотечения, выполнение биопсии можно отсрочить до момента уменьшения риска через 48 ч или до обязательной контрольной гастроскопии после 4-недельного курса противоязвенной терапии.

Варикозно расширенные вены пищевода и желудка

Лежащая в основе портальная гипертензия в большинстве случаев развивается на фоне цирроза печени (алкогольный цирроз в западных странах встречается чаще вирусного). У больных циррозом, в особенности алкогольным и билиарным, выше частота пептической язвы. В связи с этим не все случаи рвоты кровью у больного циррозом можно автоматически относить к кровотечению из варикозно расширенных вен, однако до обнаружения иной причины следует проводить лечение, предполагая именно этот диагноз!

Внепечёночную портальную гипертензию обнаруживают редко. Данный вариант гипертензии обусловлен обструкцией воротной вены. Она может развиваться ещё в младенчестве на фоне тромбоза воротной вены при пупочном сепсисе или во взрослом возрасте при злокачественном поражении вены на фоне гепатоцеллюлярного рака или рака головки поджелудочной железы. К этиологическим факторам также относят полицитемию, собственно цирроз печени и портальную пиемию, например при аппендикулярном абсцессе. Кровотечение на фоне фиброза печени, вызванного шистосомной инфекцией, имеет относительно благоприятный прогноз, так как функция печени при этом обычно почти не нарушена. Основные прогностические факторы при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода отражены в классификации Чайлда—Пью (табл. 10-2).

Таблица 10-2. Классификация Чайлда-Пью тяжести цирроза на момент поступления с кровотечением из варикозно расширенных вен в отношении прогноза

Показатель 1 балл 2 балл 3 балл
Билирубин,мкмоль/л 17-34 35-50 >51
Удлинение про- тромбинового времени, с 1-4 5-6 >7
Альбумин, г/л >35 28-34 <28
Асцит Нет Небольшой Умеренный/тяжёлый
Портосистемная энцефалопатия, стадия 0 1-2 3-4
Смертность при поступлении по поводу острого кровотечении из варикозно расширенных вен: стадия А (5—6 баллов): 5%; стадия В (7-9 баллов): 20%; стадия С (10-15 баллов): более 40%.

Рвота кровью может быть первым симптомом цирроза или возникать на фоне общего плохого самочувствия, отёков и асцита. Вне зависимости от этиологии портальной гипертензии селезёнка практически всегда увеличена и пальпируется, на передней стенке брюшной полости иногда видны расширенные венозные коллатерали. Увеличение печени — непостоянный симптом, нередко она уменьшена и фиброзирована. У пациента обнаруживают другие признаки поражения печени, такие как пальмарную эритему, лейконихии, сосудистые звёздочки, гинекомастию, атрофию яичек, увеличение околоушных слюнных желёз и контрактуру Дюпюитрена. Асцит и желтуху относят к неблагоприятным прогностическим признакам. Необходимо тщательное нейропсихиатрическое обследование с регулярным контролем показателей для исключения портосистемной энцефалопатии. Печёночный запах часто незаметен за столь же неприятным запахом переваренной крови. Механизмы, запускающие кровотечение, до конца неизвестны, возможно, кровотечение начинается при изменении давления внутри варикозов. Для подтверждения столь опасного диагноза и начала специфического лечения показана экстренная гастроскопия.

Редкие причины кровотечения

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта может быть вызвано заболеваниями крови, такими как тромбоцитопения, гемофилия, болезнь фон Виллебранда, пурпура Шёнлейна—Геноха. Кровотечение при лейкозе возникает на фоне тромбоцитопении, тромбоза воротной вены и инфильтрации и изъязвления стенки желудка. К наследственным причинам относят pseudoxanthoma elasticum, при которой дефект эластической ткани не только ослабляет стенки сосудов, но и создаёт характерные складки на коже шеи и ангиоидные полоски на сетчатке. При похожем синдроме Элерса—Данло возникает дефект соединительной ткани, определяющий предрасположенность к кровотечениям; для данного синдрома характерна повышенная растяжимость кожи с замедленным восстановлением её формы. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия и множественные ангиомы, как правило, приводят к хронической кровопотере. Острые кровотечения также не характерны для синдрома Пейтца—Джигерса, включающего кишечный полипоз и пигментацию губ (за исключением детского возраста). Дивертикулы желудочно- кишечного тракта редко осложняются массивным кровотечением, исключение представляет меккелевский дивертикул, который может быть выстлан эктопированной слизистой оболочкой желудка, склонной к изъязвлениям. При данной патологии возможно тяжёлое кровотечение, единственный симптом которой — мелена.

Дальнейшее лечение острых и хронических язв

Дальнейшее лечение требует тесного сотрудничества с хирургами, которые должны осматривать всех пациентов с кровотечением вместе с терапевтом ещё при поступлении. Несмотря на то что в хирургическом лечении нуждается меньшая часть больных (менее 20%), хирург должен оценить состояние больного ещё до начала интенсивной терапии и проведения седации. Если больной старше 60 лет с чётким анамнезом язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (даже с кровотечениями), со стигмами угрожающего кровотечения при эндоскопии и объём переливания уже превысил 6 ед.

Рвота кровью и мелена есть все показания для хирургического лечения. Предпочтительно оперировать после остановки кровотечения, однако хирург должен быть готов к операции в случае продолжения или рецидива кровотечения, особенно при сложностях обеспечения кровью в связи с редкой группой крови пациента. В этих обстоятельствах, когда показана экстренная операция, отсрочка хирургического вмешательства и продолжение массивной трансфузии ухудшает прогноз. В похожей ситуации у молодого пациента меньше аргументов в пользу хирургического лечения. Однако, хотя сосуды в дне язвы у молодых и не поражены атеросклерозом, в наилучшем случае можно ожидать рубцевания, а не заживления дефекта, и сохраняется вероятность повторного кровотечения в будущем.

У пациента с неясной причиной кровотечения остаётся вопрос о продолжении или рецидиве кровотечения. На сегодняшний день общепринятая практика заключается в раннем проведении гастроскопии с целью постановки диагноза. Гастроскопия превосходит по диагностической ценности рентгенологический метод. Гастроскопия особенно показана при нескольких возможных источниках кровотечения и для обнаружения эрозий желудка, которые не видны при рентгенографии. Необходимость в хирургическом вмешательстве и риск повторного кровотечения снижаются после проведения лечебной эндоскопии с лазерной, термической или электрической коагуляцией места кровотечения или с инъекцией эпинефрина (сосудосуживающего препарата) и склерозирующего вещества.

Дальнейшее лечение варикозно расширенных вен

Помимо основной проблемы возмещения кровопотери, при кровотечении из варикозно расширенных вен перед врачом стоят ещё две цели: остановка кровотечения и профилактика печёночной комы.
При циррозе удлиняется протромбиновое время, что, как правило, связано с повреждением паренхимы печени, а не с дефицитом витамина К. И всё-таки, в этой ситуации показано парентеральное введение данного витамина. Глипрессинр и нитраты или октреотид (аналог соматостатина) или баллонная тампонада не более чем на 24 ч могут на некоторый период прекратить кровотечение и дать время для подготовки к более радикальному способу лечения путём склеротерапии или лигирования.

Лечение и профилактика печёночной комы заключается в очищении кишечника от крови с помощью лактулозы, а также в подавлении роста кишечных бактерий неомицином перорально, в сочетании с поддержкой кровообращения и питания путём трансфузии крови и инфузии концентрированного раствора глюкозы через крупную вену.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Иисус Христос объявил:
Я есмь Путь, Истина и Жизнь.
Кто же Он на самом деле ?

РЕКЛАМА