Описание жалоб, данные осмотра больного

Температура
36 °С
Пульс
130 в минуту
АД 90/60
мм рт.ст.
Частота дыхания
34 в минуту

Полный мужчина, 55 лет, владелец бара, поступил в 2 ч ночи в субботу с жалобами на рвоту большим объёмом свежей и изменённой крови 4 ч назад. Последние 3 дня его беспокоила нарастающая сильная боль в эпигастральной области. Она возникала сразу после еды, дважды была рвота недавно съеденной пищей, при этом боль уменьшалась. Последние 6 мес его беспокоил небольшой дискомфорт в верхних отделах живота; ухудшился аппетит, он похудел на 7 кг. Пациент отрицает избыточное употребление алкоголя, хотя соглашается с тем, что он достаточно общителен. Выкуривает 30 сигарет в день. Масса тела — 90 кг.
Последние 6 лет в зимний период пациент страдает бронхитом. Четыре года назад находился в стационаре по поводу желтухи в течение 2 нед, получил рекомендацию уменьшить приём алкоголя.

При осмотре больной в состоянии шока, беспокоен, кожные покровы бледные; АД 105/70 мм рт.ст., пульс 115 в минуту, ритмичный. Отчётливая сенильная дуга, желтухи нет. Давление в яремных венах не повышено, хотя отмечена умеренная отёчность лодыжек. При аускультации в лёгких рассеянные хрипы, крепитации нет. Изменение пальцев по типу «барабанных палочек», пальмарная эритема. Значительное ожирение передней брюшной стенки, селезёнка не пальпируется. Край печени пальпируется на 3 см ниже края рёберной дуги, поверхность печени гладкая, ровная, безболезненная. Диффузная болезненность в эпигастрии, однако напряжения мышц нет. Асцит не определяется. При ректальном обследовании дёгтеобразные каловые массы — по типу мелены.

Гемоглобин 96 г/л, гипохромия и анизоцитоз эритроцитов. Больному в течение последующих 6 ч перелили 3 ед крови. ЧСС уменьшилась до 85 в минуту, АД повысилось до 140/80 мм рт.ст.

Ещё через час в связи с резкими болями в верхних отделах живота и в нижних отделах грудной клетки в палату к больному вызван врач. Состояние крайне тяжёлое, кожа холодная и бледная. Пульс 130 в минуту, ритмичный, но малого наполнения, АД 90/60 мм рт.ст. Профузный пот. Быстрое поверхностное дыхание. При пальпации живота выраженная болезненность в эпигастрии, кишечные шумы выслушиваются.

Определение диагноза по симптомам

Вопросы
1. Какова вероятная причина поступления в стационар?
2. Какова причина резкого ухудшения состояния уже в стационаре?
3. Какие ещё заболевания есть у пациента?
4. Какова тактика дальнейшего лечения?

Обсуждение

Источником желудочно-кишечного кровотечения, скорее всего, стала банальная язва желудка. Анорексия, потеря массы тела и боль после еды также характерны и для рака желудка, однако рак реже вызывает массивное кровотечение. Клиническая картина нетипична для язвы двенадцатиперстной кишки. Острая эрозия желудка, например, после употребления алкоголя, способна вызвать подобное кровотечение, но она маловероятна, учитывая шестимесячный анамнез. Низкий уровень гемоглобина при поступлении, возможно, обусловлен массивной кровопотерей, однако гипохромия и анизоцитоз свидетельствуют о хроническом кровотечении. Профессия пациента, анамнез, гепатомегалия, утолщение концевых фаланг и пальмарная эритема свидетельствуют об алкогольном циррозе печени. Однако нет признаков портальной гипертензии, таких, как спленомегалия, чтобы можно было заподозрить кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Цирроз печени увеличивает риск развития пептической язвы.

Ухудшение состояние в стационаре можно объяснить рецидивом кровотечения. Однако нет продолжающейся рвоты кровью, а сильная боль после кровотечения возникает крайне редко. Нельзя исключить перфорацию язвы. Клиническая картина острого панкреатита, например, на фоне приёма алкоголя, очень похожа на картину перфорации язвы, но боль часто иррадиирует в спину и сопровождается рвотой. В обеих ситуациях ещё в течение нескольких часов может выслушиваться перистальтика кишечника, иногда даже усиленная.

Инфаркт миокарда тоже объясняет внезапное падение АД, тем более что он бывает характерным осложнением массивного кровотечения. Ранее ишемическая болезнь сердца могла протекать бессимптомно. Хотя боль при инфаркте миокарда трудно локализовать, болезненность при пальпации в эпигастрии свидетельствует против этого диагноза. Клиническая картина напоминает массивную эмболию лёгочной артерии, однако это осложнение на данной стадии заболевания маловероятно, и нет признаков тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Наиболее вероятный диагноз: кровотечение из язвы желудка и её перфорация, что требует немедленного хирургического лечения. Таким образом, необходимо ограничиться экстренным набором быстровыполнимых обследований. Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет визуализировать свободный газ под куполом диафрагмы. Желательно получить результаты ЭКГ для исключения инфаркта миокарда. Чтобы обеспечить возможность выполнения операции, пациент нуждается в дальнейшей инфузионной терапии. Учитывая возникшую боль, сразу после принятия решения о проведении лапаротомии больному следует ввести обезболивающее, например диаморфин

Во время лапаротомии обнаружен источник кровотечения: язва по малой кривизне желудка. Язва перфорировала в малый сальник. У больного также имеется микронодулярный цирроз печени без признаков портальной гипертензии. Язва ушита, однако, несмотря на обширную интенсивную терапию, больной умер через 12 ч после операции.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Иисус Христос объявил:
Я есмь Путь, Истина и Жизнь.
Кто же Он на самом деле ?

РЕКЛАМА