Клинический случай Сердечной недостаточности

Мужчина, 52 лет, грек-киприот, бизнесмен, обратился к врачу в связи ухудшением самочувствия в последнее время. На протяжении последних 12 мес чувствует нарастание утомляемости и потерю сил. Ухудшился аппетит, иногда пациент отмечает диспепсию, особенно после тяжёлой или жирной пищи. У него всегда были запоры, однако в последние 6 мес появилась примесь яркой красной крови во время и после дефекации. Другие жалобы отсутствуют, однако при прицельном расспросе выяснилось, что периодически в последние два года возникает боль в левой половине грудной клетки, связанная с физической нагрузкой.
Десять лет назад в течение 4 месяц у него были эпизоды болей в эпигастрии, которые возникали после приёма пищи. Тогда пациенту сказали, что у него язва двенадцатиперстной кишки, и симптомы исчезли после курса циметидина. Пациент выкуривает 30 сигарет в день и выпивает в неделю 1,5 бутылки бренди. Его мать страдает лёгким сахарным диабетом, а брат в молодости перенёс туберкулёз лёгких.

При обследовании у пациента выраженное ожирение, большой живот. Он немного бледен. Пульс и АД в пределах нормы. При прокто- скопии обнаружен геморрой. Семейный врач назначил пероральные препараты железа и направил в хирургическую поликлинику для инъекций. В поликлинике при пальпации обнаружили увеличение печени и небольшой асцит. Далее пациента госпитализировали для дальнейшего обследования.

При поступлении (см. рисунок) пульс 120 в минуту, неритмичный; АД 120/90 мм рт.ст.; температура 37,4 °С; частота дыхания 28 в минуту. Нет чётких признаков резкого ухудшения состояния. Ортопноэ отсутствует. Верхушечный толчок не пальпируется. Тоны сердца приглушены, выслушивается III тон. Давление в яремных венах повышено до 9 см вод.ст. Отмечается тупость при перкуссии по бокам живота, печень увеличена на 4 см, плотная, безболезненная. Незначительные отёки лодыжек. На коже верхней половины грудной клетки видны несколько сосудистых звёздочек, однако другие признаки печёночной недостаточности отсутствуют.

Первые результаты обследований: гемоглобин — 110 г/л, MCV (средний эритроцитарный объём) — 73 фл; лейкоциты 6,7х109/л; лейкоцитарная формула в норме; СОЭ — 63 мм/ч; гипохромия; анализ мочи в норме; мочевина 3,1 ммоль/л; электролиты в норме. Рентгенография органов грудной клетки: небольшая кар- диомегалия, лёгочные поля прозрачны. ЭКГ: фибрилляция предсердий с блокадой правой ножки пучка Гиса.

Определение диагноза по симптомам

Вопросы

  1. Каков предположительный диагноз?
  2. Какие необходимы исследования для подтверждения диагноза?

Обсуждение

У этого пациента диагноз далеко не очевиден. Его анамнез крайне неспецифичен, а симптомы могут быть вызваны широким спектром заболеваний. Обращает на себя внимание, учитывая обнаруженное при обследовании, отсутствие жалоб на одышку и ортопноэ.

Анамнез длительных запоров и выделение в последнее время ярко-алой крови в кале крайне типичен для геморроя, что подтвердилось при проктоскопии. Следует провести пальцевое исследование и сигмоскопию. Потеря крови через геморроидальные узлы, хотя и распространённая жалоба, иногда может быть очень значима и может вызывать лёгкую анемию, что особенно вероятно у пожилых пациентов с плохим питанием и нарушением всасывания железа.

Сложно оценить боль в левой половине грудной клетки. Несмотря на связь боли с физической нагрузкой, её локализация мало похожа на стенокардию.

В анамнезе необходимо отметить несколько важных моментов. Пациент очень много курит, что делает его предрасположенным к развитию и ишемической болезни сердца, и рака лёгких. Более того, он выпивает несколько бутылок бренди, что достаточно для алкогольного поражения тканей. Хотя основной удар в этом случае приходится на печень, возможно и повреждение сердечной мышцы. Алкогольная кар- диомиопатия хорошо изучена. Она развивается из-за недостаточности тиамина или вследствие непосредственного действия алкоголя на миокард.

Туберкулёз распространен на Кипре, и у выходцев с этого острова часто имеется семейный анамнез туберкулёза. Как правило, диагностика лёгочной формы туберкулёза не вызывает сложностей после выполнения рентгенографии органов грудной клетки. Однако необходимо помнить о туберкулёзном перикардите, вызывающем перикардиальную констрикцию через многие годы после первичной инфекции.

Трудно проанализировать диспепсические симптомы. Язва двенадцатиперстной кишки имеет тенденцию к рецидивированию, и с недавнего времени пациент отмечает нарушение пищеварения. Таким образом, анемия скорее может быть объяснена кровотечением из двенадцатиперстной кишки, а не из геморроидальных узлов, и это нельзя исключить до проведения рентгенологического исследования с контрастированием или гастроскопии.

Данные обследования свидетельствуют о достаточно значимом повышении системного венозного давления, что могло бы объяснить гепатомегалию, асцит и периферические отёки. Плотность и безболезненность при пальпации печени свидетельствуют, что венозный застой существует длительный срок и уже сформирован цирроз. Это в свою очередь объясняет увеличение СОЭ и появление нескольких сосудистых звездочек. Алкогольное поражение печени сопровождается гепатомегалией и асцитом, но повышение давления в яремных венах требует дальнейшего обследования. Изменения со стороны сердца представлены фибрилляцией предсердий, III сердечным тоном, повышением давления в яремных венах, асцитом и отёками ног. Таким образом, присутствуют многие характеристики застойной сердечной недостаточности. Пациент страдает ожирением и много курит, поэтому вполне возможна ишемическая болезнь сердца — частая причина фибрилляции предсердий и сердечной недостаточности. Однако против этого вывода говорит отсутствие каких-либо признаков левожелудочковой недостаточности и минимальное увеличение размеров сердца. Более того, при рентгенографии грудной клетки нет данных за хроническую патологию лёгких.

Сочетание застойных явлений на периферии, гепатомегалии и асцита в отсутствие одышки и каких-либо признаков застоя в лёгких повышает вероятность констриктивного перикардита. Отсутствие кальцификатов в перикарде при обзорной рентгенографии не исключает этот диагноз. Данные ЭКГ также не позволяют исключить этот диагноз, хотя для него более характерно снижение вольтажа с инверсией зубцов Т во всех отведениях. Подтвердить диагноз должны ЭхоКГ и катетеризация сердца с измерением давления в полостях. В сложных случаях, особенно при проведении дифференциальной диагностики с рестрикцией, информативна КТ или МРТ сердца.

Алкогольная кардиомиопатия, как правило, вызывает картину бивентрикулярной недостаточности, и одышка бывает ранним и ведущим симптомом. Часто наблюдают фибрилляцию предсердий и экстрасистолию, обычно формируется значительная кардиомегалия.

При дальнейшем обследовании у пациента подтвердился предположительный клинический диагноз констриктивного перикардита. Подозревалась туберкулёзная этиология, и перикардэктомия принесла значимое облегчение.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА