Стеаторея и синдром мальабсорбции

Важность стеатореи как симптома заключена в том, что её наличие всегда свидетельствует о снижении абсорбции не только жира, но и других жизненно важных питательных веществ. В то же время мальабсорбция необязательно означает наличие клинической стеатореи, так как у некоторых пациентов с мальабсорбцией функционирование кишечника практически не изменяется, хотя при анализе кала и можно определить повышение выделения жиров. Более того, нарушение переваривания жиров любой этиологии исключает его всасывание.

Таким образом, стеаторея из синонима мальабсорбции во всё большей степени приобретает характер её симптома. Иногда в клинической картине мальабсорбции преобладают симптомы, связанные с отсутствием всасывания других составляющих пищи, что приводит пациентов к гематологам, неврологам или дерматологам. В связи с этим в настоящее время предпочитают использовать термин мальабсорбция.

Клиническая картина

Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта

Больной со стеатореей обычно предъявляет жалобы на учащение дефекации с выделением полуоформленного кала. Если нормальный объём каловых масс составляет около 200 мл в сутки, то при стеаторее он может достигать 2500 мл. Каловые массы светло-жёлтые или серые с крайне неприятным запахом. Иногда они содержат много жира, а при панкреатической стеаторее даже видны капли жира. В отсутствие липазы поджелудочной железы невозможно начало переваривания жиров, поэтому именно в этой ситуации наблюдают крайние формы выраженности стеатореи. Если стеаторея связана с нарушением всасывания жиров кишечником, в кале, как правило, нет капель жира, так как определённое переваривание жиров всё же происходит. Каловые массы часто легче воды и не тонут в унитазе, иногда имеется примесь непереваренной пищи. Характерна жалоба пациента, что он несколько раз вынужден сливать воду в туалете. Частый осмотр и взвешивание кала крайне важны для оценки эффективности лечения.

Нередко наблюдают вздутие живота, подчёркнутое атрофией мышц и жировых отложений. Этот симптом особенно выражен у детей при глютеновой энтеропатии, но может возникать при любых формах мальабсорбции. Вздутие живота возникает в сочетании с дискомфортом и метеоризмом, что обусловлено слабостью мышц за счёт истощения, гипокалиемией и повышением газообразования при бактериальном ферментировании.

За исключением пациентов с панкреатитом и подострой кишечной непроходимостью на фоне стриктур (чаще всего болезнь Крона), больные обычно не предъявляют жалоб на боль в животе. Однако некоторые больные с целиакией отмечают исчезновение дискомфорта в животе после начала диеты с исключением глютена.

Рвоту наблюдают только у детей с целиакией.

Изменения аппетита — частый симптом, который нередко проходит незамеченным. У небольшой части больных, например, при «механической» причине стеатореи (резекция подвздошной кишки после инфаркта кишечника), отмечают повышение аппетита в сочетании с потерей массы тела, что напоминает клиническую картину декомпенсированного сахарного диабета или тиреотоксикоза. При всех других вариантах, таких, как глютеновая энтеропатия, отмечают выраженную анорексию, что вносит существенный вклад в потерю массы тела.

Симптомы недостаточности питательных веществ

Потеря массы тела — важнейший симптом, который лишь частично можно объяснить повышенной потерей с калом длинноцепочечных жирных кислот, молочной кислоты и азота. Скопление отёчной жидкости вследствие гипопротеинемии в тяжёлых случаях маскирует потерю массы тела. В некоторых случаях потерю калорий компенсирует усиление аппетита. У других больных при менее тяжёлых вариантах мальабсорбции масса тела остаётся неизменной, и на первый план выходят признаки недостаточности отдельных элементов питания.

Часто развивается анемия, иногда единственный симптом мальабсорбции. Обычно возникает железодефицит, нередко в сочетании с макроцитарной мегалобластной анемией, что создаёт диморфизм в мазке крови. В связи с этим важно у больных с мальабсорбцией измерять концентрацию железа в сыворотке крови даже при наличии нормального цветового показателя. Мальабсорбция фолиевой кислоты — самая распространённая причина мегалобластной анемии. При недостаточности витамина В12 следует искать либо поражение терминального отдела подвздошной кишки, где происходит всасывание данного витамина, либо синдром избыточного бактериального роста, при котором поступающий с пищей витамин В12 перерабатывается бактериями в тонкой кишке.

Конечности обычно поражаются в большей степени, чем туловище. Так, при сравнении у взрослого пациента с целиакией расстояний от макушки до лобкового симфиза и от лобкового симфиза до пяток можно обнаружить, что на фоне общего снижения роста длина туловища будет более чем на 2,5 см больше. Дополнительные сведения о более высоком росте братьев, сестёр или родителей и о непонятных симптомах со стороны ЖКТ в детстве часто говорят о том, что взрослая форма целиакии существует гораздо дольше, чем это предполагалось при первой беседе с больным.

Нарушения метаболизма костной ткани приводят у взрослых к изменению роста за счёт компрессионного перелома позвонков, а у детей — к искривлению ног за счёт рахита. Мальабсорбция витамина D и кальция вызывает рахит у детей и остеомаляцию у взрослых, что усугубляет развитие остеопороза на фоне белковой недостаточности. Помимо очевидных рентгенологических признаков характерны также ложные переломы (зоны Лоозера). Переломы может не сопровождать боль. Ложные переломы захватывают только корковый слой кости, чаще лопаток и костей таза. Длительная существующая некомпенсированная остеомаляция вызывает компенсаторный или вторичный гиперпаратиреоз, который ещё больше усиливает клинические и рентгенологические проявления. Для постановки диагноза иногда необходима биопсия костной ткани.

На фоне большой потери кальция, происходящей вместе с потерей жиров с калом, может развиваться острая тетания. Потери кальция легко способны превысить его среднее суточное потребление 1000 мг, если помнить, что в норме 400 мг кальция секретируется в слюну, жёлчь, сок поджелудочной железы и кишечника (при мальабсорбции кальций не реабсорбируется). Выраженное поражение костей иногда не формируется. В последние годы вырос интерес к сопутствующей недостаточности магния при тетании, так как существуют наблюдения, что только лишь компенсации недостаточности магния может повысить уровень кальция в сыворотке и уменьшить выраженность тетании. Для диагностики скрытой тетании оценивают симптомы Труссо и Хвостека.

Периферическая нейропатия возникает редко. Как правило, она обусловлена недостаточностью витамина В12, для которой также характерна миелопатия с подострой комбинированной дегенерацией спинного мозга. При синдроме избыточного бактериального роста подобные нарушения могут быть крайне выраженными, что связано не только с недостаточностью витамина В12, но и со способностью кишечных бактерий синтезировать фолиевую кислоту, что приводит к увеличению её концентрации в крови. Таким образом, принципиально ошибочно назначение фолиевой кислоты при недостаточности витамина В12. Недостаточность тиамина в редких случаях сопровождает клиническая картина пеллагроподобной периферической нейропатии. Нарушения психики по типу депрессии и раздражительности наблюдают относительно часто, но нередко они остаются незамеченными и осознаются пациентом и врачом только ретроспективно.

Гипоальбуминемию любой этиологии сопровождают отёки. Она обусловлена не только мальабсорбцией пищевого белка, но и увеличением потери белка в просвет кишечника и нарушением его синтеза в печени.

Кератит и нарушение адаптации сетчатки к темноте связаны с недостаточностью витамина А.

Известны самые разнообразные кожные симптомы мальабсорбции, исчезающие после коррекции нарушений всасывания. Чаще всего наблюдают неклассифицируемую пятнистую экзему, иногда сопровождаемую зудом. В некоторых случаях обнаруживают более характерную псориазную экзему с пигментацией. Глютеновая энтеропатия — яркий пример мальабсорбции. При данной патологии на диету с исключением глютена отвечают и ЖКТ, и кожа. Белковая недостаточность вызывает формирование щелей в кератиновом слое кожи, приводя к её растрескиванию. Поражения ротовой полости, такие, как глоссит, ангулярный стоматит, хейлит и язвы на щёчных поверхностях, относят к симптомам недостаточности рибофлавина, никотиновой кислоты, фолиевой кислоты и др. Также больные предъявляют жалобы на кровоточивость десён (недостаточность аскорбиновой кислоты) и кожную пурпуру (недостаточность витамина К).

При герпетиформном дерматите, для которого характерны симметричные пузырьковые высыпания на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах и плечах, у двух третей больных обнаруживают атрофию ворсинок тонкой кишки различной степени выраженности. Герпетиформный дерматит редко сопровождает клиническая картина мальабсорбции, за исключением лёгкой анемии вследствие дефицита железа или фолиевой кислоты. Недостаточность исчезает при назначении диеты с исключением глютена. Более чем у 70% пациентов также исчезают и кожные высыпания, что позволяет через 6—24 мес отменить дапсон, специфическое средство для лечения поражений кожи.

Подтверждение наличия мальабсорбции

В норме всасывается около 93% жиров, попадающих в организм с пищей. Определение увеличения экскреции жира с калом остаётся «золотым стандартом» диагностики мальабсорбции, несмотря на возможные неточности при сборе кала и непривлекательность лабораторной обработки. Были сделаны попытки заменить этот анализ измерением абсорбции радиоактивных жирных кислот (пальмитиновой или олеиновой). Пассивная абсорбция неметаболизируемого углевода D-ксилозы обычно нарушена при поражении слизистой (но она остаётся в норме при нарушении переваривания), что регистрируют при измерении концентрации D-ксилозы в моче и крови. Этот метод относительно прост в применении, но даёт ложные результаты при замедленном опорожнении желудка и нарушении функции почек. В то же время его можно использовать для контроля за ответом на лечение, например при глютеновой энтеропатии у детей.

Диагностика дефицита различных элементов

Диагностика недостаточности различных элементов преследует несколько целей.
Во-первых, план лечения должен включать компенсацию всех видов дефицита.
Во-вторых, обнаружение дефицита ещё раз подтверждает диагноз синдрома мальабсорбции.
В-третьих, характер и комбинация различных вариантов недостаточности нередко даёт ключ к основному диагнозу: например, стеаторея с недостаточностью всасывания витамина В12, но высоким уровнем фолиевой кислоты говорит о поражении терминального отдела подвздошной кишки или о синдроме избыточного бактериального роста. Уже само описание столь разнообразной клинической картины синдрома мальабсорбции даёт представление о широте спектра возможных исследований.

Диагностика причины мальабсорбции

Всегда выполняют биопсию слизистой кишечника, которую сегодня гораздо легче осуществить путём многократного взятия материала из дистальных отделов двенадцатиперстной кишки при гастроскопии, что заменило более сложную биопсию тощей кишки при помощи капсулы Кросби. Однако обнаруженные изменения могут быть неспецифичны, так как любое заболевание, нарушающее деление клеток и их миграцию из крипт к верхушкам ворсинок, имеет одну и ту же гистологическую картину. Длинные ворсинки замещаются уплощёнными или свёрнутыми, что соответствует частичной атрофии ворсинок. Атрофия сочетается с клеточной инфильтрацией собственной пластинки слизистой. Эти изменения обнаруживают при глютеновой энтеропатии, тропическом спру и других заболеваниях с поражением слизистой. Яркую картину плоской слизистой («булыжная мостовая») называют субтотальной атрофией ворсинок; она патогномонична для глютеновой энтеропатии. Только при таких редких заболеваниях, как болезнь Уиппла, кишечная лимфангиэктазия, амилоидоз и лимфома кишечника, биопсия позволяет поставить точный диагноз. Таким образом, биопсия кишки скорее подтверждает наличие мальабсорбции, а не определяет её причину. Однако повторная биопсия после курса лечения, например, после периода соблюдения диеты с исключением продуктов, содержащих глютен при целиакии или курса антибиотиков широкого спектра действия и фолиевой кислоты при тропической спру или курса антибиотиков широкого спектра действия при болезни Уиппла, в сочетании с улучшением клинических и биохимических показателей обеспечивает контроль за эффективностью терапии и правильностью постановки диагноза.

Если предполагаемая причина мальабсорбции — дивертикулы, свищи или перенесённое хирургическое вмешательство, показано выполнение рентгенологического исследования тонкого кишечника с контрастом. Ретроградное контрастное исследование тонкой кишки с помощью зонда вытеснило старый метод с пассажем бария. Обзорная рентгенография органов брюшной полости, как правило, не даёт результата за исключением обнаружения кальцифицирующего хронического панкреатита.

Причины синдрома мальабсорбции

Остальные методы диагностики обсуждаются ниже при рассмотрении отдельных нозологических единиц. Хотя одно и то же заболевание может включать различные механизмы формирования мальабсорбции (пример, болезнь Крона), целесообразно придерживаться простой классификации мальабсорбции, базируемой на нарушении отдельных этапов пищеварения.

• Неадекватное пищеварение.

❖ Недостаточность функции поджелудочной
железы:

— муковисцидоз;
— хронический панкреатит.

❖ Инактивация ферментов сока поджелудочной железы:

— гиперсекреция соляной кислоты (синдром Золлингера—Эллисона).

❖ Неадекватное смешивание химуса, жёлчи и
ферментов панкреатического сока:

— гастрэктомия по Полиа.

❖ Недостаточность жёлчных солей:

— обструкция жёлчных протоков;
— резекция подвздошной кишки;
— бактериальное деконъюгирование при синдроме избыточного бактериального роста.

• Заболевания слизистой оболочки.

❖ Целиакия (глютеновая энтеропатия).
❖ Тропическая спру.
❖ Болезнь Уипла.
❖ Амилоид оз.
❖ Ишемия кишечника.
❖ Лимфома кишечника.

Неадекватное пищеварение

Заболевание поджелудочной железы

Подтверждение недостаточности функции поджелудочной железы раньше обеспечивалось с помощью интубации кишечника со стимуляцией поджелудочной железы, например секретин-панкреозиминовый тест или тест Лэндха. Их вытеснили «беззондовые» методы, такие, как панкреолаурил-флуоресцеиновый тест, основанный на расщеплении компонентов панкреатическими ферментами, что обеспечивает всасывание флуоресцеина и обнаружение его в моче. При тяжёлом панкреатите со стеатореей всегда существуют изменения протоков, видимые на ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).

Заболевания желудка

Гиперсекрецию соляной кислоты с инактивацией панкреатических ферментов в полости кишечника обнаруживают при редком синдроме Золлингера—Эллисона, обусловленном наличием у пациента опухоли поджелудочной железы, секретирующей гастрин. Один из механизмов развития мальабсорбции на фоне резекции желудка в сочетании с гастроеюностомией — быстрое попадание химуса в тощую кишку, при этом химус не обрабатывается жёлчью и соком поджелудочной железы, секретируемых в приводящую петлю.

Нарушения метаболизма жёлчных кислот

Рис. 13-2. Метаболизм жёлчных кислот

(рис. 13-2) Конъюгированные жёлчные соли необходимы для эмульгирования жира, этапа предшествующего его расщеплению липазой. Они также облегчают всасывание продуктов переваривания жиров в тощей кишке за счёт образования мицелл. После выполнения этих функций в тощей кишке 95% жёлчных солей реабсорбируется и возвращается в печень. Реабсорбция через специальный механизм транспорта происходит в подвздошной кишке, то есть дистальнее места абсорбции жиров. Таким образом, для поддержания энтерогепатической циркуляции печень должна вырабатывать лишь 5% от суточной нормы секреции жёлчных кислот. Максимально печень способна синтезировать 20%. Стеаторея вследствие недостаточности конъюгированных жёлчных кислот развивается при уменьшении их синтеза в печени (хронические заболевания печени), при нарушении оттока жёлчи (например, билиарный цирроз), при нарушении реабсорбции в подвздошной кишке (как правило, вследствие её резекции), при усилении деконъюгации жёлчных солей на фоне синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

Синдром избыточного бактериального роста

Конъюгация первичных жёлчных кислот (холевая и хенодеоксихолевая кислоты) происходит в печени с глицином и таурином. В конъюгированном виде они легко диссоциируются в условиях pH кишечника и служат водорастворимым и жирорастворимым детергентом. Кислоты могут деконъюгироваться бактериями, что делает их менее растворимыми и, следовательно, менее эффективными. Кроме того, специальный механизм реабсорбции предназначен только для конъюгированных форм. Эти факторы вносят важный вклад в развитие синдрома избыточного бактериального роста, возникающего на фоне стаза в тонкой кишке. Стаз происходит при стриктурах (врождённых, вследствие туберкулёза, болезни Крона, лучевого воздействия), дивертикулах тощей или двенадцатиперстной кишки, при наличии слепых петель (приводящая петля после резекции желудка), нарушениях моторики (мышечная дегенерация при склеродермии, автономная нейропатия на фоне сахарного диабета). Бактерии, обычно колонизирующие только толстую кишку, вследствие стаза размножаются в тонкой кишке, достигая численности более 1 млн/мл. К другим причинам инфицирования тонкой кишки относят свищи (тощетолстокишечная фистула из-за язвы анастомоза, дивертикула толстой кишки или болезни Крона) и резекцию илеоцекального клапана. Дополнительные факторы риска представлены снижением желудочной секреции и нарушениями гуморального или клеточного иммунитета.

Чаще всего обнаруживают Е. coli и анаэробов, включая бактероидов. Особенно важны именно бактероиды, так как они способны деконъюгировать жёлчные кислоты и способствовать развитию стеатореи. Кроме того, эти бактерии потребляют витамин В12 и синтезируют фолиевую кислоту, о чём говорилось выше. Недостаточность витамина В12 подтверждает проба Шиллинга, и она не может быть устранена назначением внутреннего фактора, как при атрофическом гастрите. За счёт избыточной бактериальной активности повышается экскреция индикана с мочой, однако окончательный диагноз выставляют только на основании посева кишечного аспирата. Дыхательный 14СО-гликохолатный тест основан на деконъюгировании бактериями радиоактивного глицина, что обеспечивает его всасывание и метаболизм с образованием 14СО, концентрацию которого измеряют в выдыхаемом воздухе. В норме конъюгированный глицин остаётся в связанном с холевой кислотой состоянии и вступает в энтерогепатическую циркуляцию, при этом выделение меченого углекислого газа при дыхании не происходит. Кроме того, вне зависимости от этиологии синдрома избыточного бактериального роста практически всегда некоторое улучшение наблюдают после курса антибиотиков широкого спектра действия.

Заболевания слизистой оболочки

Целиакия и синдром целиакии

Целиакия у детей при быстром ответе на безглютеновую диету, как правило, не вызывает трудности в диагностике. Предположение об аутоиммунной этиологии целиакии поддерживает обнаружение антител класса IgA к эндомизию, где антигеном служит тканевая трансглутаминаза. Исследование на данные антитела не только стало чувствительным и специфичным методом скрининга, но и, учитывая падение титра антител на фоне соблюдения диеты, используют для контроля ответа на безглютеновую диету. Ранее существовала семантическая путаность в терминологии, в применении к взрослой форме этого заболевания. Взрослую форму в прошлом называли идиопатической стеатореей. Так как в 70% случаев наблюдают полное исчезновение патологических изменений слизистой на фоне безглютеновой диеты (хотя восстановление происходит медленнее, чем у детей), некоторые учёные предпочитают называть это заболевание синдромом целиакии, а не взрослой формой целиакии, что отражает наличие гиперчувствительности к глютену. Другой причиной для введения термина «синдром целиакии» стало желание охватить большое число состояний, при которых возникает вторичный, часто преходящий, синдром мальабсорбции. Вторичный синдром целиакии сопутствует многим патологиям, при которых происходит разрушение быстро делящихся клеток слизистой кишечника. Сходная ситуация возникает при использовании цитотоксических средств, таких, как метотрексат и колхицин. Также слизистую способны повреждать неомицин и бигуаниды. Изменения слизистой кишечника обнаруживают при тяжёлой белковой недостаточности (квашиоркор) и кожных заболеваниях с поражением большой площади (более 60% поверхности тела), что носит название дерматогенная энтеропатия. Некоторые тяжёлые заболевания, такие, как инфекционный гепатит, язвенный колит и диссеминированное злокачественное поражение, иногда сопровождает вторичный синдром целиакии. Хотя наблюдают нарушение абсорбции ксилозы, частичную атрофию ворсинок и даже стеаторею, что напоминает по клинике целиакию, реакция на безглютеновую диету, как правило, отсутствует, а данные изменения исчезают после устранения основной причины. В большинстве случаев мальабсорбция незначительна.

Особый интерес вызывает связь между злокачественными заболеваниями и целиакией. Всегда при появлении мальабсорбции в среднем и пожилом возрасте следует подозревать наличие лимфомы (чаще всего в дистальном отделе тощей кишки или в подвздошной кишке). Внимание привлекает обнаружение очагов лимфомы в тощей кишке (редко) и рака тонкой кишки (ещё реже) на фоне длительно существующей целиакии, особенно если пациент не придерживался безглютеновой диеты. Эту возможность необходимо учитывать при резком необъяснимом ухудшении состояния у больного, имеющего длительное течение целиакии. Следует помнить, что у всех этих пациентов даже на фоне соблюдения безглютеновой диеты могут сохраняться легко выраженные симптомы. Кишечная инфекция способна спровоцировать развёрнутую клиническую картину при ранее латентном поражении слизистой и сама по себе вызвать диарею с мальабсорбцией. Такой хорошо известный инфекционный агент — лямблии. С ростом числа пациентов со сниженным иммунитетом вследствие инфицирования ВИЧ и расширения терапии цитостатиками связано размножение таких патогенов, как Cryptosporidium, Isospora belli, Mycobacterium avium intracellulare. Несмотря на обоснованные подозрения, часто возбудитель у больных со СПИДом обнаружить не удаётся, что затрудняет подбор терапии; ВИЧ сам по себе способен поражать энтероциты.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Иисус Христос объявил:
Я есмь Путь, Истина и Жизнь.
Кто же Он на самом деле ?

РЕКЛАМА