Что такое сердцебиение?

Пациенты и врачи зачастую по-разному понимают медицинские термины. Это особенно справедливо, когда мы говорим о «сердцебиении».

Врачи применяют этот термин для описания ощущения биения сердца, связанного с изменением сердечного ритма, начиная от простых экстрасистол до серьёзных и длительных нарушений ритма работы сердца.

Пациенты используют этот термин для описания множества различных симптомов, причины которых иногда даже и не связаны с сердцем. Например, одышка некоторыми пациентами может быть описана как сердцебиение. Часто пациенты просто чувствуют свой пульс, особенно при его учащении, например, когда они находятся в состоянии волнения или страха. Иногда пациенты говорят о сердцебиении, когда они лежат на боку в постели и слышат биение сердца, если ухо прижимается к подушке.

Упрощённый подход к пониманию сердцебиеня

Многие студенты медицинских факультетов очень боятся не понять всех сложностей нарушений сердечного ритма. В действительности интерпретация аритмии — очень логичный процесс почти во всех случаях, если помнить основы возникновения и проведения электрической стимуляции. Только в редких ситуациях не удаётся интерпретировать данные ЭКГ при аритмии без сложных электрофизиологических исследований.

В норме сердечным ритмом управляет синоатриальный (СА) узел. СА узел способен вызывать синусовую тахикардию и брадикардию, которые могут быть как физиологическими и необходимыми для организма (например, тахикардия при физической нагрузке или брадикардия во время сна), так и патологическими (врезка 1-1).

При патологии проводящей системы, например при старении или ишемии, возможно формирование блокады различной степени выраженности. Однако замедление пульса не всегда ощущается как сердцебиение, скорее оно провоцирует одышку, усталость, головокружение или потерю сознания.

Таким образом, рассматривая список возможных диагнозов при сердцебиении, необходимо уделить особое внимание тахикардии. Однако многие эпизоды сердцебиения обусловлены простыми экстрасистолами (рис. 1-2).

Как правило, экстрасистолы не опасны, если нет органического поражения сердца (например, инфаркта миокарда или клапанного порока сердца) или системной патологии, например тиреотоксикоза. В действительности пациенты обычно не ощущают экстрасистолу (так как первое сокращение преждевременно и происходит на фоне малого ударного объёма, когда желудочки не успели заполниться), они чувствуют последующее сокращение желудочков, вызванное синусовым узлом. Это связано с возникновением после экстрасистолы короткой паузы, которая позволяет желудочкам накопить больший объём крови, что увеличивает ударный объём. Обычно пациент описывает эту паузу, возникающую после экстрасистолы, а затем более сильный удар (источником этого сокращения служит синусовый узел).

Тахикардия

Источником тахикардии бывают либо желудочки, либо предсердия.

Существуют две крайне важные формы желудочковой тахикардии (см. врезку 1-1):

  • желудочковая тахикардия и
  • фибрилляция желудочков.

Последняя форма вне стационара всегда вызывает потерю сознания. Однако в отличие от распространённого мнения желудочковая тахикардия может переноситься достаточно легко. Это определяется всего лишь степенью сократимости желудочков и их способностью поддерживать адекватный сердечный выброс при высокой ЧСС в течение некоторого времени.

Наджелудочковые тахикардии вызывают больше всего трудностей у студентов и врачей при проведении дифференциальной диагностики просто из-за существования множества различных вариантов. Всё, что врачу нужно определить — где находится источник импульсации. Так, при фибрилляции предсердий электрическая активность в них хаотична (предсердный аналог фибрилляции желудочков) и отсутствует одна точка формирования импульса. На ЭКГ (рис. 1-3) видна нерегулярность основной линии и нет координированной деятельности предсердий (т.е. нет зубца Р).

Рис. 1-3. Фибрилляция предсердий: запись ритма (II отведение). Основная линия неровная, отсутствует координированная деятельность предсердий. III-интервалы имеют совершенно различную продолжительность, что соответствует абсолютно неритмичному пульсу.

Электрический поток, не имея чёткого ритма, слишком часто достигает АВ-узла, что вызывает возникновение желудочковых сокращений различной силы и эффективности, определяющих неритмичный неровный пульс. Более организованная форма хаоса в предсердиях называется трепетанием предсердий, при котором частота сокращений предсердий составляет около 300 в минуту. Данный более координированный вариант активности на ЭКГ классически представлен «пилообразной» основной линией (рис. 1-4). АВ-узел обычно не способен проводить возбуждение трепетания с такой высокой скоростью (исключение составляют новорождённые и редкие ситуации у взрослых) и проводит только каждое второе, третье или четвёртое возбуждение, формируя ритм желудочков (и, следовательно, пульса) с частотой 150, 100 или 75 в минуту. Это ощущается как ритмичный пульс, если степень блокады не меняется.

Рис. 1-4. Трепетание предсердий. Видна ритмичная активность предсердий, что формирует пилообразную основную линию и что особенно заметно при записи ритма во II отведении и в V отведении.

Предсердная тахикардия встречается редко. При ней создаётся более медленный предсердный ритм, чем при трепетании предсердий, и образующиеся зубцы Р не похожи ни на нормальные, ни на пилообразные.

Вероятно, больше всего трудностей вызывают наджелудочковые тахикардии по механизму re-entry, часто называемые просто наджелудочковые тахикардии или НЖТ. При данных вариантах тахикардии существует один или более дополнительных пучка проведения электрического импульса. Добавочные пучки располагаются либо внутри собственно АВ-узла, вызывая АВ-тахикардии по механизму re-entry, либо между предсердиями и желудочками вне АВ-узла, обеспечивая возможность возникновения АВ-тахикардии по механизму re-entry. Способность проведения добавочного пучка отличается от свойств стандартных путей проведения, поэтому электрический импульс может проходить нормально по АВ-узлу, возвращаться через добавочный пучок и повторяться в нём, создавая быструю тахикардию по механизму re-entry (рис. 1-5). Иногда импульс идёт в противоположном направлении, что приводит к формированию желудочковой тахикардии с частотой до 220 в минуту.

Рис. 1-5. А. Стандартное I отведение у пациента с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. Заметно укорочение интервала P-R (или P-Q) и медленное формирование зубца R.   Б. Стандартное II отведение у того же пациента во время эпизода наджелудочковой тахикардии: исчезли характерные черты WPW-синдрома.

Желудочковая тахикардия начинается либо в специализированной ткани проводящей системы желудочков, либо собственно в миокарде. Электрические комплексы, как правило, расширены (>120 мс), и, так как импульс формируется в нетипичном месте, изменяется электрическая ось, например наблюдают чрезвычайно выраженное отклонение оси влево или вправо (рис. 1-6).

Рис. 1-6. При записи ритма зарегистрирован синусовый ритм, прерывающийся короткими пробежками нестойкой желудочковой тахикардии, желудочковым куплетом и триплетом (слева направо). Отчётливо заметна АВ-диссоциация (стрелки).

Активность предсердий может не зависеть от активности желудочков (АВ-диссоциация), или предсердия могут деполяризоваться ретроградно через желудочки (ВА-ассоциация). Когда совпадают предсердные и желудочковые импульсы, сливные комплексы создают сложную смешанную картину, что-то среднее между нормальным импульсом из синусового узла и импульсом при желудочковой тахикардии. Когда предсердные импульсы захватываются желудочками физиологическим способом, захваченные импульсы создают нормальные комплексы QRS. Эти два варианта картины на ЭКГ свидетельствуют, что источник тахикардии — желудочки. Нестойкая желудочковая тахикардия длится не более 30 с, стойкая продолжается дольше этого времени.

Причины тахикардии

Врезка 1-1, Причины тахикардии

Синусовая тахикардия

  • Самые частые причины — лихорадка, анемия и сердечная недостаточность.
  • Реже причиной становится тиреотоксикоз, который, как правило, вызывает и другие симптомы.
  • Редкие причины — феохромоцитома и карциноидный синдром.

Наджелудочковая тахикардия

Наджелудочковая (часто, но не во всех случаях, с узкими комплексами; пароксизмальная или стойкая)

  • По механизму re-entry.
  • АВ-тахикардия по механизму re-entry (через добавочный проводящий пучок вне АВ-узла), также называется преждевременным возбуждением, например, синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта.
  • АВ-узловая тахикардия (через добавочный проводящий пучок внутри АВ-узла), наиболее частый вариант наджелудочковой тахикардии.
  • Трепетание предсердий.
  • Фибрилляция предсердий.
  • Предсердная тахикардия.

Желудочковая (широкие комплексы)

  • Желудочковая тахикардия.
  • Torsades de pointes (редко, часто ятрогенной этиологии).
  • Желудочковая фибрилляция.

Редкие формы тахикардий не включены в эту врезку.

Анамнез

Наиболее важно при сборе анамнеза выяснить у пациента, что именно он имеет в виду, жалуясь на «сердцебиение». Как только этот момент выяснен, можно продолжить сбор деталей анамнеза. Часто анамнез включает только клинические показатели, так как приступы сердцебиений непостоянны и практически наверняка при посещении клиники пациент не имеет симптомов. Объективный осмотр также часто не даёт никаких указаний на патологию, особенно у молодых пациентов.

При сборе анамнеза необходимо получить следующие данные.
Характер и время возникновения эпизодов сердцебиения. Чувствует пациент замедление или ускорение работы сердца? (Как правило, сердцебиение ощущается как учащение работы сердца, но в некоторых случаях пациента беспокоит медленный сильный пульс, что может быть синусовой брадикардией); имеются ли дополнительные
или «пропущенные» удары, и, если сердцебиение продолжительно, являются ли эти дополнительные сокращения ритмичными или неритмичными? (Удобно предложить пациенту простучать свой ритм по столу.)

Простые экстрасистолы обычно легко отличить уже по данным анамнеза. Пациенты часто называют их дополнительными или пропущенными ударами в зависимости от того, что их больше беспокоит: пауза или первое сокращение после экстрасистолы. Они могут быть единичными или формировать короткие «пробежки». В отсутствие органической патологии сердца экстрасистолы носят доброкачественный характер, поэтому при расспросе следует выяснить, есть ли у пациента симптомы фонового заболевания сердца.

Пароксизмальная фибрилляция предсердий часто может быть заподозрена уже при расспросе. В классических случаях пациент описывает внезапный эпизод трепетания (как птица) в груди (или в горле) различной продолжительности. Как правило, ритм очень быстрый. Переходы между синусовым ритмом и фибрилляцией предсердий обычно происходят резко. Парадоксально, но при развитии постоянной формы фибрилляции предсердий пациент начинает чувствовать себя лучше. Трепетание предсердий не столь пароксизм ально по своей природе, и пациент обратится к врачу скорее с симптомами стойкого трепетания предсердий, такими, как одышка и слабость, а не с жалобами на сердцебиение.

Чёткое начало и прекращение быстрого ритмичного сердцебиения характерно для тахикардий по механизму re-entry. Эти варианты нарушений ритма обычно возникают у относительно молодых людей и имеют обычно чёткие временные границы. Пациент чувствует внезапное начало тахикардии, хотя окончание может и не быть столь резким. Тахикардии по механизму re-entry, особенно AVNRT (atrioventricular nodal reentrant tachycardia), как правило, не связаны с какой-либо органической патологией сердца, в отличие от фибрилляции и трепетания предсердий, которые нередко развиваются на фоне растяжения предсердий вследствие недостаточности функции желудочков (например, после инфаркта миокарда или при кардиомиопатии) или клапанного порока сердца (врождённого или приобрётенного). Фибрилляция предсердий — важный фактор риска развития инсульта, который может стать её симптомом.

Желудочковая тахикардия как причина сердцебиения — нарушение ритма с серьёзными последствиями (см. рис. 1-6). За редкими исключениями она возникает на фоне поражения желудочков. Таким образом, диагностический поиск должен быть направлен не только на собственно нарушение ритма, но и на выяснение причины, лежащей в основе этого нарушения. Нужно помнить, что короткие «пробежки» желудочковой тахикардии могут перейти в стойкую желудочковую тахикардию с риском потери сознания, перехода в фибрилляцию желудочков и внезапную смерть.

Провоцирующие и облегчающие факторы.
Может ли пациент определить, что именно запускает приступ или прекращает его? К провоцирующим факторам относят курение, употребление кофе, алкоголя и стимулирующих веществ. Провоцирование неритмичности пульса физическими упражнениями может быть ключом для дифференциальной диагностики между множественными экстрасистолами и фибрилляцией предсердий. Можно либо объяснить, либо продемонстрировать пациенту, что на фоне физических упражнений экстрасистолы исчезают, в то время как нерегулярность желудочкового ритма при фибрилляции предсердий становится ещё сильнее. Пациенты иногда сами разрабатывают методики для прекращения эпизодов экстрасистолии, что часто свидетельствует в пользу особого нарушения ритма, а именно наджелудочковой тахикардии по механизму reentry. Например, проглатывание кусочка льда, пробы Вальсальвы, давление на глазные яблоки или массаж каротидного синуса, вызывающие рефлекторную стимуляцию блуждающего нерва, могут прекращать пароксизм наджелудочковой тахикардии по механизму re-entry.

Как переносится нарушение ритма?
Переносимость пациентом сердцебиения можно оценивать с нескольких точек зрения.

  • Психологическая переносимость. Пациент может бояться внезапной смерти от сердцебиения и поэтому очень плохо переносит эти эпизоды с эмоциональной точки зрения.
  • Физическая переносимость зависит от двух факторов: возраста пациента и наличия органической патологии сердца.
    • Молодые пациенты, как правило, имеют большие резервы и поэтому у них меньше вероятности развития декомпенсации на фоне длительного эпизода тахикардии.
    • Пациенты старшей возрастной группы и пациенты с органической патологией сердца хуже переносят длительные эпизоды сердцебиения. На органическую патологию сердца указывают другие данные анамнеза. Могут быть симптомы ишемической болезни сердца, например стенокардия или перенесённый инфаркт миокарда; возможны данные анамнеза о перенесённом ревматизме или пациенту говорили, что у него есть шум в сердце. Возможны сведения о патологии сердца в детском возрасте. Не исключен наследственный анамнез врождённого порока сердца. Кроме того, определяются симптомы, свидетельствующие о дисфункции желудочков, например сердечная недостаточность.

Сопутствующие симптомы тахикардии

Тахикардия вызывает и другие симптомы. Во время эпизода тахикардии вследствие снижения сердечного выброса и повышения конечного диастолического объёма желудочков может появиться боль за грудиной (приступ стенокардии). Последующее снижение коронарной перфузии вызывает ишемию миокарда, даже в отсутствие патологии коронарных сосудов.

Длительные эпизоды сердцебиения могут провоцировать развитие одышки, потери сознания и иногда острого отёка лёгких. Полиурия — другой симптом, требующий активного выявления, так как пациенты нередко стесняются говорить об этом, считая подобную информацию не имеющей значения. Полиурия развивается в течение нескольких минут с момента начала тахикардии и характеризуется выделением большого объёма неконцентрированной мочи. Это связано с повышением давления внутри предсердий, растяжением стенки предсердий и стимуляцией высвобождения предсердного натрийуретического пептида.

У пациента также могут быть симптомы, свидетельствующие о таких заболеваниях, как анемия или тиреотоксикоз. Если сердцебиение сочетается с эпизодами диареи, покраснения лица, дрожи, следует исключать карциноидный синдром. Феохромоцитома относится к редким причинам сердцебиения, о которых всё же нужно помнить. Опухоль выделяет адреналин или норадреналин, которые провоцируют сердцебиение и другие симптомы, такие, как повышенное потоотделение, тремор, бледность и головную боль. Подобную атаку иногда провоцируют принятие определённой позы, повороты туловища и даже глубокая пальпация живота.

Наконец, многие ЛС, назначаемые при некардиологических заболеваниях, влияют на сердце. Например, симпатомиметики, используемые при лечении бронхиальной астмы, вызывают выраженную тахикардию. Введение сильных диуретиков может усиливать токсичность дигоксина, что приводит к гипокалиемии даже при постоянной дозе дигоксина. Следует помнить, что дигоксин становится не только причиной брадикардии, но и в некоторых случаях вызывает предсердную тахикардию, нередко сопровождающуюся блокадой различной степени выраженности.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

РЕКЛАМА