Постановка диагноза

Хотя у большинства пациентов с сердцебиением снимают ЭКГ, во многих случаях основная задача заключается в создании уверенности в отсутствии у пациентов серьёзного заболевания сердца.

Причину синусовой тахикардии часто позволяют установить данные анамнеза и обследования других систем.
Доказательства наличия эпизодов пароксизмальной тахикардии удаётся получить только во время эпизода. Между приступами показатели сердечной деятельности и ЭКГ могут быть абсолютно нормальными.
Единственное исключение, при котором диагноз можно поставить между эпизодами сердцебиения, — синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW-синдром), создающий основу для развития АВ-тахикардии по механизму re-entry. Данный синдром характеризуется особой картиной ЭКГ с явным укорочением интервала Р-R (или правильнее, интервала Р— Q), обусловленным A-волной перед комплексом QRS (см. рис. 1-5). А-Волна отражает преждевременное возбуждение мышцы желудочков через добавочный пучок до начала нормального проведения через АВ-узел. При тахикардии по механизму re-entry импульс проводится через АВ-узел, а затем ретроградно через добавочный пучок, поэтому A-волна исчезает. В редких случаях возбуждение по кругу re-entry проходит в противоположном направлении (антеградно по добавочному пучку и ретроградно по АВ-узлу), поэтому регистрируют A-волну и тахикардию с широкими комплексами.

Сложности при оценке ЭКГ

Сложности при оценке ЭКГ могут возникать при проведении дифференциальной диагностики между наджелудочковой тахикардйей
с блокадой ножки пучка Гиса и желудочковой тахикардией. Данные изменения обобщают понятием «тахикардии с широкими комплексами»; это исключительно описательный термин, не имеющий диагностической значимости.
Важно помнить, что если состояние пациента ухудшается, т.е. появляется артериальная гипотензия или шок, точный ЭКГ-диагноз в данный момент не имеет существенного значения. Необходимо проведение реанимационных мероприятий, и, возможно, пациент нуждается в немедленной синхронизирующей кардиоверсии.
Упрощённо, тахикардия с широкими комплексами у молодого, хорошо себя чувствующего пациента, скорее всего, наджелудочковой этиологии, в то время как у пожилого пациента, имеющего с высокой вероятностью органическую патологию сердца, тахикардия с широкими комплексами скорее всего исходит из желудочков.

Таким образом, анализ ЭКГ следует проводить только в контексте общей клинической ситуации. Желудочковая тахикардия (ЖТ) — серьёзное нарушение, представляющее опасность в связи с возможным развитием левожелудочковой недостаточности и фибрилляции желудочков с остановкой сердца. При тахикардии с широкими комплексами, когда неясно, что это — НЖТ с блокадой ножки пучка Гиса или ЖТ — лучше проводить лечение, предполагая, что у пациента ЖТ.

При непостоянных симптомах целесообразно мониторирование ЭКГ в течение некоторого периода времени: в течение 24 или даже 48 ч. Чем дольше мониторируют сердечный ритм, тем больше вероятность регистрации аритмии. Более того, у пациента могут быть эпизоды аритмии, не вызывающие симптомов, поэтому длительное мониторирование более информативно.

Существуют специальные аппараты для мониторирования, которые пациент применяет во время приступа и которые особенно подходят при редких симптомах. В очень сложных случаях, когда симптомы редкие, но очень выраженные, под местной анестезией под кожу передней стенки грудной клетки может быть введён имплантируемый петлевой регистратор. Эти устройства постоянно мониторируют сердечный ритм и могут активироваться для записи 40 мин ЭКГ при возникновении симптомов (рис. 1-7). Затем информацию переносят в компьютер для проведения анализа.

Рис.1-7. Холтеровское мониторирование ЭКГ после включения имплантированного петлевого записывающего устройства. Замедление пульса в 11:53:17 (ч:мин:с) с исходом в асистолию в течение нескольких секунд. Артефакт основной линии (*) возможно, связан с развитием коллапса у больного. Через несколько секунд пульс восстанавливается. Пациент пришел в себя. В дальнейшем имплантирован постоянный водитель ритма.

Инвазивные электрофизиологические исследования также проводят под местной анестезиеи при помощи катетера для подробного изучения электрической активности сердца. «Картируют» нарушения ритма и определяют локализацию добавочных пучков проведения. Эти пучки затем можно подвергнуть радиочастотной аблации
с полным устранением таких нарушении, как синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта. Методики аблации при различных вариантах аритмий, а не только при тахикардиях по механизму reentry, продолжают развиваться и становятся всё более эффективными.


ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Иисус Христос объявил:
Я есмь Путь, Истина и Жизнь.
Кто же Он на самом деле ?

РЕКЛАМА